异位错构瘤性胸腺瘤 2例报道及文献复习

郭兴美任 凯欧玉荣李 楠谢峰梅冯振中*

（1蚌埠医学院第一附属医院病理科，蚌埠医学院病理学教研室；2蚌埠医学院药学系，蚌埠 233030）

病例报道

异位错构瘤性胸腺瘤 2例报道及文献复习

郭兴美1任 凯2欧玉荣1李 楠1谢峰梅1冯振中1*

（1蚌埠医学院第一附属医院病理科，蚌埠医学院病理学教研室；2蚌埠医学院药学系，蚌埠 233030）

目的 探讨异位错构瘤性胸腺瘤（ectopic hamartomatous thymoma，EHT）的临床病理学特征。方法 收集2例EHT，结合临床病史及相关文献复习，对其进行分析。结果 两例分别发生于30岁和49岁的男性，各因发现左颈部肿块1年和5年余就诊。组织学上，肿瘤由梭形细胞、上皮细胞和脂肪细胞3种成分组成，可见多量薄壁中、小血管，梭形细胞在两例中所占比例最大（＞50%），成熟的脂肪细胞多呈灶状分布。免疫表型 上皮细胞与梭形细胞均弥漫表达 CK、CK5／6、p63，此外梭形细胞还可部分表达 CD10、CD34、calponin、vimentin、SMA，上皮细胞部分表达 EMA，TTF-1、S-100两者均未见表达，Ki-67增殖指数均＜3%。结论 EHT为一种罕见的良性肿瘤，好发于成年男性，认识其独特的发病部位及临床病理学特征为其诊断与鉴别诊断的关键。

异位错构瘤性胸腺瘤；胸腺肿瘤；诊断，鉴别

异位错构瘤性胸腺瘤（Ectopic hamartomatous thymoma，EHT），是一种罕见的良性肿瘤，最早由Smith和Mcclure在1982年报道，描述为“一种发生于皮下的不寻常的由纤维母细胞、上皮细胞、脂肪细胞三种成分组成的混合性肿瘤”［1］；1984年Rosai等通过对5个相关病例总结予以命名为“异位错构瘤性胸腺瘤”［2］。迄今为止，国内外文献报道仅 60余篇，本文报道2例EHT，并复习相关文献。

材料和方法

1.材料

收集2014年蚌埠医学院第一附属医院病理科诊断的 EHT 2例，均为手术切除标本，所有病例均有完整的临床、病理及随访资料，经两位资深病理学专家阅片确诊。

2.方法

标本均用10%福尔马林液固定，取材后行脱水、石蜡包埋，常规4μm厚切片，HE染色，采用EnVision法行免疫组化标记，所用抗体为：calponin（CALP）、CK（AE1／AE3）、p63（4A4）、Ki-67（SP6）、CD10（SS2／36）、CD34（QBEnd／10）、vimentin（V9）、S-100（4C4.9）、SMA（1A4）、CK5／6（D5／16BA）、TTF-1（SPT24）、BRST-2、EMA（E29）（所用试剂购自福州迈新生物有限公司）。

结 果

1.临床资料

例1男性，30岁，发现颈左侧肿块渐增大一年余入院。体检：左颈静脉区可见一约 3cm×2cm大小的肿块，质软，活动度差，边界欠清；颈部CT：甲状腺左叶外侧可见 3.0cm×2.0cm异常密度影，轻度强化。例2男性，49岁，发现颈部左侧肿块5年余入院，肿块增长缓慢。体检：于左乳突肌内侧触及一7cm大小肿块，质韧，边界尚清。颈部CT：于左胸锁乳突肌内侧见不规则低密度影，大小约 6.5cm× 5cm，邻近甲状腺左叶受压。两患者均行手术完整切除肿块。

2.病理学检查

2.1 肉眼观

例1肿块3cm×2cm×2cm，切面灰黄色，结节状，包膜完整有光泽。例 2结节状肿物一个，8cm× 6cm×6cm，切面灰白色、质嫩，包膜完整，多剖面见两个囊腔，囊径0.5-1.5cm，内含白色浑浊液。

2.2 镜检

肿瘤由梭形细胞、上皮细胞、脂肪细胞三种成分组成（图1），上皮细胞与梭形细胞之间可见移行（图2），梭形细胞所占比例最大，呈束状、编织状或席纹状，小部分区域稀疏散在分布，梭形细胞胞质染色较浅，细胞核多呈圆形、椭圆形或长梭形密集排列，个别可见小核仁及核沟（图3）。例 2梭形细胞之间纤维胶原成分较显著，且于肿块边缘区见多量薄壁中、小血管。上皮细胞多呈现非角化鳞状上皮细胞样，排列呈短条索状、实性岛屿状或巢状，部分扩张成囊肿样，囊壁衬覆单层和多层鳞状细胞，部分囊腔内可见淡粉色分泌物（图4），上皮细胞局部区域还可呈现出造釉细胞瘤样形态，细胞形成条索交织吻合成网格状，网格内为胶原化纤维成分。脂肪细胞所占比例10%～40%，分化成熟，呈灶性穿插分布于梭形细胞区域之间。瘤细胞形态温和，无异型性，也未查见核分裂象。两例中均未见灶状淋巴细胞。

2.3 免疫表型

上皮样细胞及梭形瘤细胞均弥漫表达CK、CK5／ 6、p63。梭形瘤细胞还部分表达 CD10、CD34、calponin、SMA、vimentin；部分表达 EMA。Ki-67增殖指数＜3%，梭形细胞及上皮细胞均未见表达 TTF-1、S-100。

图1 镜下见梭形细胞、上皮细胞、脂肪细胞三种成分组成（HE染色100×）Fig.1 Microscopically，the tumor consisted of three components：epithelial component，spindle cell component and adipose tissue（HE staining100×）

图2 梭形细胞与上皮细胞之间可见移行 （HE染色100×）Fig.2 A transition from epithelial nests to spindle cells was observed（HE staining100×）

图3 梭形细胞排列较紧密，细胞核多呈胖梭型或长梭型，个别可见小核仁 （HE染色400×）Fig.3 The spindle cell areas were densely cellular，nuclei are fat spindle type or long spindle type.Individual cells visible small nuclei and nucleoli（HE staining 400×）

图 4 上皮细胞多以非角化鳞状上皮为主，可呈短条索状、岛屿状，部分可扩长成囊肿样（HE染色 ×40）Fig.4 The epithelial cells were non-keratinizing squamous epithelium，it was arranged in short anastomosing cords，solid islands，and variable-sized cysts（HE staining×40）

图 5 梭形细胞与上皮细胞均弥漫表达CK（免疫组织化学染色 400×）Fig.5 The spindle component and the epithelial component show positive staining forcytokeratin（immunohistochemistry 400×）

图 6 梭形细胞可部分表达calponin（免疫组织化学染色100×）Fig.6 The spindle component partly shows positive staining for calponin（immunohistochemistry 100×）

图7 冠状面 矢状面显示肿块的毗邻关系Fig.7 Coronal and axial contrast-enhanced CT images according to mass adjacent to the relationship（arrow）

图8 冠状面 矢状面显示肿块的毗邻关系Fig.8 Coronal and axial contrast-enhanced CT images according to mass adjacent to the relationship（arrow）

图9 病灶位于左侧颈根部甲状腺左侧，大小约3cm ×2cm，密度不均，边界欠清Fig.9 The tumor located in the left of the left thyroid gland，with size of 3cm× 2cm，Uneven density and the boundary is not clear（arrow）

图10 病灶不均质轻度强化，邻近颈动颈脉受压位置，颈静脉受压变扁Fig.10 The tumor with heterogeneity to strengthen，the nearby of the carotid artery was compressed，the Jugular vein was squashed（arrow）

讨 论

1.临床特征

EHT是一好发于左侧低位颈部的良性肿瘤，最常见于锁骨上、胸骨上及胸锁关节等部位，也曾有报道发生于胸骨柄［3］和腋后区与背部之间［4］。好发于成年男性，男女比例大于8：1［5］。确诊前病期2个月～30年［6-8］，发病年龄 19－79岁［6］，平均 48岁，中位40岁［8］。肿瘤最大径可达 21cm［7］，临床上初步诊断多为脂肪瘤、囊肿、淋巴结肿大等［5］。

2.病理学形态

肿块圆形、椭圆形或结节状，界清，无包膜或有纤维性假包膜，切面多呈灰白、灰黄色，编织状［9］，可见囊性结构［5，7，10］，部分囊径可达 2.0cm［7］。镜下由梭形细胞、上皮细胞、少量脂肪细胞三种主要成分混合组成。共同特点：①梭形细胞所占的比例较大（＞50%），多呈束状、编织状或席纹状，胞质染色较浅，核呈短梭形或长梭形，可见核沟、小核仁［11］。有报道见梭形细胞胞质呈嗜伊红染色，似肌样细胞［8，12，13］，少数病例中肌样分化较明显，出现骨骼肌成分［14］。②上皮细胞所占比例仅次于梭形细胞，主要为非角化的鳞状上皮细胞排列成实性的岛屿状、巢状或扩张成囊状，角化的鳞状上皮巢较少见，少数为腺样上皮呈单层或复层的腺管样排列［12］，也可见立方上皮围绕形成的囊腔样结构［15］。囊腔及腺腔内可见粉染的分泌物，少数病例可见多核巨细胞［16］、杯状细胞（黏液性上皮）衬覆于扩张的囊腔表面［7，16］。Weinreb报道一例 EHT，呈现出多灶性的皮肤附属器分化，可见皮脂腺、汗腺样结构，鳞状上皮巢可见颗粒层，外周由类似于毛囊样的清晰的细胞围绕［17］，个 别 病例 出 现黏 液 样 变［16］和透 明 变 性区［18］，核分裂象偶见（0～7个／50HPF）［8］。③脂肪细胞大多分化较成熟，所占的比例较小，约5%－50%，多呈岛状或小灶性分布，穿插于梭形细胞之间。本文两例中均具有较典型的ETH的病理学特征，例1见一汗腺腺管样结构区，部分区域上皮细胞条索还可呈现出造釉细胞瘤样吻合成网格状的外观，透明变性区可查见，这在文献报道中比较少见。

3.免疫表型

上皮细胞和梭形细胞均可表达 AR［17］，梭形细胞弥漫表达 calponin、CK、CK19、CD34、p63、CK5、CK7，灶性表达 SMA，部分表达 bcl-2、S-100、desimin、EMA，vimentin多不表达；上皮细胞可弥漫表达CK、部分表达 EMA，不表达 SMA、desmin、vimentin、S-100；脂肪细胞弥漫表达S-100。个别病例报道肌样分化明显的还可见梭形细胞表达myoglobin［14］。带有皮肤附属器大汗腺分化特征的，梭形细胞大汗腺区 BRST-2弥漫表达。本例中梭形细胞除表达上皮细胞标记外，还表达CD10，CD34，SMA，vimentin于例1中可见表达，这在文献报道中少见。

4.超微结构

光镜下观察可见梭形细胞胞质内成簇状的张力微丝，细胞之间可见桥粒样结构，表明梭形细胞具有上皮样分化特征，为上皮细胞来源［8，21］。

5.组织学起源

1982年 Smith和 Mcclure，推测本瘤可能发生于颈部异位胸腺［1］。同年，Rosai等学者认为肿瘤可能源自于与第三咽囊相关的胸腺原基，给予“梭形细胞胸腺原基瘤”的命名［2］。1993年Armour和Williamson，报道1例 EHT，可见显著的肌样分化，可见骨骼肌样成分，更进一步支持咽囊起源学说［14］，推测可能起源于后鳃体。而Michal等［19］则怀疑 EHT具腮腺分化 。Fetsch［7］通过对21例 EHT分析研究，提出His颈窦组织起源学说，认为此肿瘤命名为“腮腺原基混合瘤”更为贴切。Ilan Weinreb［17］新近报道一例含有皮肤附属器分化特征的 EHT，进一步提出鳃体起源学说，支持 Festch提出的His颈窦组织起源。至今关于 EHT组织起源仍是一个比较有争议的课题，尚未取得共识。

6.鉴别诊断

（1）双相滑膜肉瘤：双相滑膜肉瘤好发于四肢深部软组织。免疫表型，滑膜肉瘤大约90%表达细胞角蛋白，上皮成分和少量的梭形细胞成分，约30%的病例可表达S-100（定位于胞质和胞核），而 EHT中仅见于脂肪细胞表达S-100。

（2）恶性周围神经鞘瘤：30～60岁左右的成年女性多见，组织学上，MPNST梭形细胞多呈纤维肉瘤样密集排列呈束状，胞浆丰富、核深染，核分裂象较多。免疫组化：S-100高表达，大部分瘤细胞 p53阳性。

（3）梭形细胞脂肪瘤：是一种由成熟脂肪细胞、梭形细胞和绳索样胶原束所组成的良性肿瘤，多发生于45～65岁的中老年男性，好发部位为颈后、背部和肩部，免疫组化：梭形细胞表达vimentin和CD34（梭形细胞CD34强阳性），而 EHT好发部位为锁骨上、胸骨上等低位颈部，vimentin多不表达。

（4）其他：异位胸腺瘤，伴有胸腺样成分的梭形上皮肿瘤；涎腺源性混合瘤，畸胎瘤等。

7.治疗和预后

EHT是一种良性肿瘤，最佳治疗方式是完整手术切除。截止到目前，文献中报道的仅两例复发［20］，可能与手术切除不完整有关，尚无肿瘤转移及肿瘤相关死亡的报道［4］，仅Michal报道的 两例［19］发生于异位错构瘤性胸腺瘤的腺癌为恶性转化。本文两例患者分别随访四个月及一年余，无复发。

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Ectopic hamartomatous thymoma：a report of two cases and literiture review

Guo Xingmei1，Ren Kai2，Ou Yurong1，Li Nan1，Xie Fengmei1，Feng Zhenzhong1*
（1Department of Pathology，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Department of Pathology of Bengbu Medical College，2Faculty of pharmacy，Bengbu Medical College，Bengbu 233030，China）

Objective To explore the clinicopathologic features of ectopic hamartomatous thymoma（EHT）.Methods We collected two cases of EHT and had a literature review regarding the clinical history，so as to analyse the clinicopathologic features.Results The two cases occurred in males aged 30 and 49 years，with masses in the left neck for 1 and 5 years，respectively.Histologically，the tumor consisted of spindle cells，epithelial cells and adipose tissue.We found a large number of small or medium blood vessels.Spindle cells accounted for the largest proportion（＞50%），with a transition from spindle cells to epithelial cells.The mature fatty tissues were focal.Immunohistochemically，both spindle cells and epithelical cells were diffusely pervaded by CK，CK5／6，and p63；spindle cells were also partially pervaded by CD10，CD34，calponin，SMA，and vimentin；epithelial cells were partially pervaded by EMA；TTF-1，S-100 were negative and Ki-67 was＜3%in both cases.Conclusion EHT is a rare benign tumor that occurs mostly in male adults.The key to diagnosis and differential diagnosis is to fully understand its special location and clinicopathology.

Thymus neoplasms；Ectopic hamartomatous thymoma；Diagnosis，differential

R736.3

A

10.16705／j.cnki.1004-1850.2015.05.021

2015-03-15

2015-06-21

郭兴美，女（1990年），汉族，硕士研究生任凯，男（1986年），汉族，硕士研究生郭兴美 ＆任凯对本文章做出相同贡献，为并列第一作者

*通讯作者 （To whom correspondence should be addressed）：13455367621＠163.com