产前MRI在胎盘植入中的诊断价值

陈永露 CHEN Yonglu

宋 亭 SONG Ting

刘 祎 LIU Yi

黄健威 HUANG Jianwei

何永财 HE Yongcai

产前MRI在胎盘植入中的诊断价值

陈永露 CHEN Yonglu

宋 亭 SONG Ting

刘 祎 LIU Yi

黄健威 HUANG Jianwei

何永财 HE Yongcai

作者单位
广州医科大学附属第三医院放射科 广东广州 510150

目的 评估MRI对产前胎盘植入的诊断价值，初步探讨胎盘植入MRI征象与胎盘植入类型的关系。资料与方法 收集54例具有胎盘植入高危因素的孕产妇的产前临床资料及产后手术病理资料，并行常规盆腔MRI检查，扫描序列主要包括T2WI快速自旋回波序列及平衡式快速场回波序列横断位、矢状位及冠状位，观察MRI征象，并选取胎盘内在3个方位均表现为低信号的区域测量面积，分析T2WI上胎盘低信号带面积与胎盘植入类型的相关性。结果 54例患者的胎盘植入发生率为64.8%（35/54）。主要MRI征象：T2WI呈低信号带37例（68.5%），胎盘内信号不均匀31例（57.4%）；胎盘穿透的主要MRI征象为膀胱“帐篷征”（75.0%，6/8）。胎盘植入类型与T2WI低信号带面积呈正相关（r=0.454，P＜0.05）。结论 胎盘植入的典型间接征象为T2WI上低信号带及胎盘内信号不均匀，且T2WI上胎盘内低信号带面积越大，胎盘植入深度越深。具有胎盘植入高危因素的孕产妇产前需进行影像学评估，特别是MRI检查，以提高疾病检出率。

胎盘，侵入性；磁共振成像；产前诊断

近年随着剖宫产、人工流产不断增多，胎盘植入的发生率上升至0.2%[1-2]，已成为导致孕产妇死亡最重要的原因之一。然而胎盘植入缺乏典型的临床表现及特征性的实验室检测指标，产前诊断非常困难，需要影像学检查辅助诊断[3]。超声检查是胎盘植入首选及最常用的影像学检查，但当胎盘附着于子宫后壁时，其检出率较低，难以准确地判断胎盘植入类型及植入部位[4]，而且超声结果容易受到操作医师经验的影响。MRI软组织分辨率较高，可以任意方向大视野成像，且图像质量不受胎位及母体体型、羊水量等的影响，已成为产前诊断胎盘植入的重要影像学检查。本研究拟探讨MRI在具有胎盘植入高危因素的患者中的诊断价值，寻找诊断胎盘植入可靠的MRI征象，并初步探讨这些征象与胎盘植入类型的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年3月—2014年2月广州医科大学附属第三医院具有胎盘植入高危因素的孕中晚期孕妇54例，胎盘植入高危因素包括剖宫产史、前置胎盘、清宫术、子宫肌瘤剔除术等宫腔内手术史、多产≥5次、年龄≥35岁[5]，具有1项及1项以上高危因素者即可纳入。年龄24～39岁，孕龄18～41周；初产11例，1次及1次以上剖宫产史43例（79.6%）；前置胎盘47例（87.0%）。49例患者行剖宫产手术，其中5例行子宫部分切除术，6例行子宫全切术。根据手术病理综合判断54例患者是否有胎盘植入及胎盘植入的类型。54例患者均行盆腔MRI平扫检查，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0T MRI扫描仪，头先进，扫描范围自耻骨联合至宫底部，行轴位、矢状位、冠状位T2加权快速自旋回波序列（T2-weighted imaging-turbo spin echo，T2WI-TSE）扫描，扫描参数TR 1250 ms，TE 70 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数1，回波链长度20；行轴位、矢状位、冠状位平衡式快速场回波（balance fast field echo，B-FFE）序列扫描：扫描参数TR最短，约3.0 ms；TE最短，约1.52 ms；层厚6 mm，层间距1 mm。孕妇可平稳自由呼吸，未使用镇静剂，扫描时间15～20 min。

1.3 手术及病理诊断标准 （1）病理诊断：送检子宫标本镜下检查，见胎盘绒毛侵入子宫肌层表面为粘连型胎盘植入，绒毛嵌入子宫肌层为胎盘植入，见绒毛达浆膜层或浆膜层外组织为穿透型胎盘植入；（2）手术诊断：由2名具有5～15年产科临床工作经验的医师于术中共同诊断，诊断标准[2]：①胎盘紧密粘连于子宫内膜，当剥离胎盘时出现不能自主控制的出血为胎盘粘连；②需用钳刮术清除植入子宫肌层胎盘组织时为胎盘植入；③穿透型胎盘植入为肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层，甚至超出子宫侵入周围器官。

1.4 胎盘植入的MRI评估 所有图像均由2名具有妇产科疾病影像诊断经验的放射科医师采用单盲法在患者术前独立分析，在PASC系统内独立完成对MRI检查胎盘的影像评估及测量；结果不一致时，由1名副主任医师以上职称者与2名医师共同分析并达成一致意见。

1.5 胎盘内低信号带测量方法 ①测量部位：在T2WITSE及B-FFE上均表现为低信号带的区域；②测量方法：在轴位、矢状位及冠状位用PACS系统工具栏中多边形测量工具手动勾画出低信号区域并计算面积，取三者的平均值。若胎盘内有多个低信号带，则重复上述步骤，叠加计算取总和。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，胎盘内低信号带面积与无胎盘植入及不同类型胎盘植入的相关性采用双变量Spearman相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果 54例患者中，共49例行剖宫产手术，4例引产，1例顺产。1例患者因产后大出血死亡。手术及病理诊断35例（64.8%）不同类型的胎盘植入，其中11例行子宫部分切除或全切术后，送检切除子宫及胎盘标本由病理确诊；其余24例患者由2名产科医师在手术中共同确诊胎盘植入及其类型，见表1。

表1 54例患者手术病理诊断结果（例）

2.2 MRI表现 35例胎盘植入患者的MRI征象包括：①T2WI见胎盘内信号带（图1A、B）；②胎盘内信号不均匀（图2A、3A）；③胎盘组织局部侵入子宫肌层（图2B）：④子宫“鼓肚征”，即子宫下段膨隆（图3A）；⑤膀胱“帐篷征”（图2A、3A）；⑥胎盘组织侵入膀胱、输尿管等盆腔内组织（图2B）。其中28例出现2个以上MRI征象，54例患者的MRI征象见表2。

表2 19例无胎盘植入与35例胎盘植入患者MRI征象对照（例）

2.3 胎盘植入类型与T2WI上低信号带面积的相关性 双变量Spearman相关分析结果显示，本组54例患者的胎盘植入类型与T2WI低信号面积呈正相关（r=0.454，P＜0.05），随着胎盘植入深度的增加，T2WI上低信号面积增大，见表3。

图1 女，30岁，孕30周，既往剖宫产1次。MRI示胎盘植入子宫后壁肌层，超声示胎盘植入右壁肌层，术中及术后病理诊断胎盘植入子宫右后壁附近，达子宫深肌层。T2WI-TSE矢状位（A）及T2WI-TSE-SPAIR冠状位（B）示胎盘主体附着于子宫后壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘内信号不均匀，见多发片状低信号影（箭）；T2WI-TSE轴位（C）见胎盘组织（星号）部分侵犯子宫肌层（箭头），子宫浆膜层（箭）尚完整

图2 女，36岁，孕34周，穿透型胎盘植入。T2WI-TSE矢状位见胎盘内信号不均匀，膀胱壁欠光整，见膀胱“帐篷征”（箭，A）T2WI-TSE轴位见部分胎盘组织突入膀胱内（箭，B）

图3 女，31岁，孕27周，既往剖宫产1次。产前MRI提示胎盘植入（穿透型），手术病理证实为穿透型胎盘植入，累及膀胱，患者死亡。T2WI-TSE矢状位见胎盘内信号不均匀，并可见膀胱“帐篷征”（箭，A）和胎盘组织突入肌层（箭，B）

表3 19例无胎盘植入及35例胎盘植入患者T2WI低信号面积比较

3 讨论

当发生胎盘植入时，分娩时胎盘难以完整剥离，容易导致孕产妇产时及产后出血，严重者可致失血性休克、弥散性血管内凝血、子宫切除、产褥感染等并发症的发生率增加，同时也增加了早产儿、新生儿肺透明膜病等的发病率[6]。故术前准确诊断胎盘植入及了解植入类型对临床医师建立正确及时的诊疗措施至关重要。

目前MRI扫描序列中，公认最有价值的是非压脂矢状位T2WI[7]，其软组织分辨率高，可以清晰地区分胎盘、底蜕膜、子宫肌层的结构及关系。横断位及冠状位图像可以多方位辅助诊断胎盘植入类型及与周围组织器官的关系。B-FFE序列对照T2WI可以准确判断胎盘低信号带的部位及面积。

剖宫产史及前置胎盘为胎盘植入的2个主要高危因素，特别是当两者合并存在时，胎盘植入的发生率明显升高[2]。随着剖宫产次数的增加，胎盘植入的风险越来越大，前置胎盘合并1次、2次和3次剖宫产史其胎盘植入的风险分别为11%、40%和61%[6]。本组研究对象前置胎盘的发生率为87.0%；具有1次及1次以上剖宫产的孕妇占79.6%。所有研究对象均有1个及1个以上胎盘植入高危因素，本研究中胎盘植入的发生率为64.81%（35/54）。既往研究[8-12]中纳入对象均为孕晚期产妇，样本量偏小（9～50例），且未将胎盘植入高危因素列为纳入标准，故其阳性率较低。本研究共收集54例孕中晚期孕妇的影像学及手术病理资料，样本量较文献大，且将胎盘植入高危因素列为纳入标准，故本组胎盘植入的发生率较文献报道高，因此，当发现孕产妇具有胎盘植入高危因素时，更应仔细检查，以排除胎盘植入的可能。

目前认为胎盘植入有6个特征性的MRI征象：①胎盘信号侵入肌层；②直接侵犯盆腔内组织器官；③T2WI上胎盘内低信号带；④胎盘内信号不均匀；⑤膀胱呈“帐篷”样改变；⑥子宫下段膨出。其中①、②为直接征象，若在MRI图像上可见这2种征象，则诊断为胎盘植入。但由于孕晚期子宫肌层变得菲薄，即使发生胎盘植入，也不易观察到这2种直接征象。本组54例患者中，仅12例（22.2%）发现胎盘信号侵入肌层，6例（11.1%）直接侵犯器官组织。若出现③～⑥等间接征象，提示胎盘植入可能性大。Baughman等[10]及Lax等[12]认为子宫“鼓肚征”、胎盘信号不均匀及胎盘内低信号是胎盘植入的可靠征象。本研究中，上述3种征象的发生率分别为27.8%（15/54）、57.4%（31/54）、68.5%（37/54），与文献报道基本一致，其原因多是由于剖宫产切口多位于子宫下段，切口导致子宫蜕膜缺乏，阻止了胎盘继续向上生长，故胎盘“堆积”在子宫下段，导致子宫下段膨隆征象，子宫下段前后径大于上段，且胎盘易通过受损的蜕膜侵入子宫肌层内生长，故胎盘植入好发部位为子宫下段。妊娠期间，尤其是孕晚期，子宫不规则收缩导致侵入子宫肌层的胎盘组织供血不足，胎盘组织容易发生缺血坏死，形成纤维素沉着，在T2WI上表现为低信号。胎盘是血供极为丰富的组织，当发生胎盘植入时，相应部位结构紊乱，血管扭曲、增粗，故MRI图像上胎盘信号极不均匀。Linduska等[13]研究胎盘内的信号变化与病理学的关系得出，T2WI上的低信号可能是缺血性梗死后导致的纤维素沉着及钙化。本研究样本量大，阳性率高，将T2WI低信号面积与胎盘植入深度行双变量相关性检验发现，随着胎盘植入深度的增加，T2WI上低信号面积更大，两者呈正相关。既往研究均未将胎盘内低信号带与胎盘植入类型进行量化分析，其原因可能是孕晚期子宫出现不规则收缩，导致侵入子宫肌层的胎盘组织供血不足，胎盘组织发生缺血坏死，若植入深度越深，则更容易发生缺血坏死，纤维素及钙化更多，故T2WI上低信号带面积更大。

既往研究[14-17]均认为胎盘粘连在产前MRI及超声检查中难以准确诊断。本研究发现，大部分胎盘粘连患者可见胎盘内信号不均及胎盘内低信号（7/11，63.6%），但胎盘信号侵入子宫肌层这一直接征象（2/11，18.2%）较难观察到，故当胎盘内信号明显不均匀，且出现胎盘低信号，但未观察到胎盘植入直接征象时，胎盘附着于子宫肌层处低信号底蜕膜边缘比较毛糙，要高度怀疑胎盘粘连的可能。胎盘植入患者观察到胎盘侵入子宫肌层这一直接征象的出现率稍高（6/14，42.9%），且胎盘内低信号带面积明显较大，重点观察胎盘植入深度及子宫浆膜层是否完整，后者是与穿透型胎盘植入鉴别的重点。Baughman等[10]认为，膀胱“帐篷”样改变是穿透型胎盘植入的特异性指标，但敏感性不高。本组8例患者出现膀胱“帐篷征”，6例经手术病理证实为穿透型胎盘植入，特异性较高。但本组2例穿透型胎盘植入患者未见膀胱“帐篷征”，故敏感性较低。1例无胎盘植入的患者亦出现膀胱“帐篷”样改变，经回顾分析发现是由于膀胱内尿液较少、充盈不足，导致假阳性。

本文未将超声检查列为对照研究，是本研究的局限性之一，主要原因是产前超声不是同一医师、同一型号超声仪检查，无法避免操作者经验及设备不同带来的诊断误差；其次，文献报道扩散技术成像对诊断胎盘植入类型具有一定的价值，本文尚未将功能MRI应用于诊断胎盘植入，是进一步研究的方向。

总之，当发现孕产妇具有胎盘植入高危因素时，需仔细检查，必要时行MRI检查，但胎盘信号直接侵犯子宫肌层及邻近组织器官等直接征象出现率较低，MRI检查提示胎盘植入可靠的间接征象包括T2WI上低信号带、胎盘信号不均匀；发生穿透型胎盘植入的可靠征象为膀胱“帐篷征”，可以为产科医师提供更多的信息，为产前及术中做好充分的准备，改善患者预后。

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（本文编辑 张春辉）

Diagnosis of Prenatal MRI in Placenta Implantation Abnormality

Purpose To discuss the value of MRI in the diagnosis of placenta implantation abnormality, and to explore preliminarily the relationship between MRI signs and types of placenta implantation abnormality. Materials and Methods The clinical preoperative data and postnatal pathological findings of 54 women at high risk of placenta accreta were collected. All the patients undertook the conventional pelvic MRI examination. The scanning sequences mainly included: sagittal, coronal and axial T2-weighted imaging-turbo spin echo, balance fast field echo. The MRI images were observed and the areas which showed low signal in all the three directions on T2WI were measured. Then the correlation between the areas of low signal on T2WI in placental and the types of placenta implantation abnormality was analyzed. Results The incidence of placenta implantation abnormality was 64.8% in our research (35/54). The main MRI signs were low signal on T2WI (68.5%, 37/54) and heterogeneous signal in placenta (57.4%, 31/54); the main sign of placenta percreta was "tenting" bladder (75.0%, 6/8). The types of placenta implantation abnormality were positively correlated with the areas of low signal on T2WI (r=0.454, P＜0.05). Conclusion Pregnant women at risk of placenta accreta should be evaluated with imaging examinations, particularly with MRI scanning, to improve disease detection rate. The typical indirect signs of placenta implantation abnormality are low signal on T2WI and heterogeneous signal in placenta. The larger size of low signal area on T2WI in placenta, the deeper implantation of placenta.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Prenatal diagnosis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.017

宋 亭

Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, China

Address Correspondence to: SONG Ting

E-mail: 1059120864@qq.com

R714.46+2；R445.2

2014-10-08

修回日期：2015-01-15

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷 第6期：470-473，477

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 470-473, 477