全麻诱导期药物应用对颅脑外伤所致脑损伤患者脑血流动力学的影响

张生茂 李 娜 韩亚升 包娜日素

1）内蒙古自治区人民医院 呼和浩特 010010 2）内蒙古自治区中医医院 呼和浩特 010020

全麻诱导期药物应用对颅脑外伤所致脑损伤患者脑血流动力学的影响

张生茂1）李 娜2）韩亚升1）包娜日素1）

1）内蒙古自治区人民医院 呼和浩特 010010 2）内蒙古自治区中医医院 呼和浩特 010020

目的 观察全麻诱导期药物应用对颅脑外伤所致脑损伤患者脑血流动力学的影响。方法 入选近1a就诊于我院的颅脑外伤所致脑损伤患者64例，随机分为2组，对照组在全麻诱导期给予阿芬太尼，观察组给予瑞芬太尼，采用TCD在不同时期分别检测患者脑血流动力学相关参数。结果 2组输注药物后脑血管流速、平均动脉压和心率均较诱导期前明显降低，P＜0.05；搏动指数和阻抗指数明显提高（P＜0.05）；气管插管前后平均动脉压和心率无明显变化（P＞0.05）；流速明显加快（P＜0.05）；搏动指数和阻抗指数明显升高（P＜0.05）。应用瑞芬太尼较阿芬太尼血流速度在药物输注后和气管插管后下降更为显著（P＜0.05）；搏动指数和阻抗指数提高更为显著（P＜0.05）；但平均动脉压和心率组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在同等药物浓度情况下，瑞芬太尼对血流动力学的影响较为显著，阿芬太尼影响程度相对较小。

阿芬太尼；瑞芬太尼；全麻诱导期；颅脑外伤；脑损伤

颅脑损伤早期出现脑水肿和颅内高压，而后则发生脑血管痉挛、缺血等继发性脑损害，因颅脑损伤是不可逆转的，给患者带来生命健康安全的威胁，具有高致死率和致残率，因此防治继发性脑损伤是治疗颅脑外伤的重中之重，同时有效改善循环障碍是治疗的关键所在［1］。常用的阿片类药物有阿芬太尼、瑞芬太尼等，其在药代动力学和药效等多方面具有显著差异，同时对血流动力学的反应抑制情况也各不相同。本研究入选近年来就诊于我院的颅脑外伤导致的脑损伤患者，对全麻诱导期应用不同药物对脑血流动力学的影响进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2012-06—2013-06就诊于我院的颅脑外伤所致脑损伤患者作为研究对象，经神经外科系统检查和CT、MRI等检查明确诊断为颅脑损伤。纳入标准［2］：（1）颅脑外伤后48h内就诊，并进行开颅手术；（2）入院进行格拉斯哥昏迷评分8～12分。排除标准：（1）合并其他严重的复合创伤；（2）既往有脑血管病史；（3）术后72h内死亡；（4）伴严重心、肝、肾功能不全。共筛选出患者64例，男41例，女23例；平均年龄（56.1±4.9）岁；平均格拉斯哥评分（8.4±1.0）分；其中闭合性颅脑损伤44例，开放性颅脑损伤22例；蛛网膜下腔出血例11例，脑挫裂伤13例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿40例。入选患者随机分为阿芬太尼组31例和瑞芬太尼组33例，2组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 入选患者均应用全身麻醉，全麻诱导期依次应用咪达唑仑、维库溴铵和依托咪酯推入，阿芬太尼组给予阿芬太尼30μg/kg，瑞芬太尼组给予瑞芬太尼0.1μg/kg，肌松后进行气管插管，在麻醉维持期应用异氟烷呼气末浓度1.0 MAC，给予舒芬太尼4μg/（kg·min），必要时调整速度，维持循环，潮气量保持在8mL/kg，呼吸频率11～14次/min，呼气末二氧化碳分压保持在（4.8±0.5）kPa左右。于全麻诱导期诱导前（T1）、药物注入后30s（T2）、注入后1min（T3）、气管插管后30s（T4）、后1min（T5）进行密切检测。应用德国生产的DWL-2型彩色多普勒超声，2MHz脉冲探头，将双侧大脑中动脉作为靶血管，检测指标包括收缩峰值血流速度（Vp）、舒张期血流速度（Vd）、平均速度（Vm）、波动指数（PI）、阻力指数（RI），同时记录平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组内比较：Vp、Vd、Vm、MAP及HR 5项指标T2、T3较T1明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），PI、RI明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而MAP和HR T4、T5较T1无明显变化，Vp、Vd、Vm明显降低，PI、RI明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：2组在T1各指标组间差异无统计学意义，瑞芬太尼组较阿芬太尼组Vp、Vd在T2～T5降低更为显著（P＜0.05）；Vm在T3～T5降低更为显著（P＜0.05）；PI、RI在T2～T5升高更为显著（P＜0.05）；MAP和HR在各时期组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

表2 2组诱导期间Vp、Vd、Vm、PI、RI情况比较（±s）

表2 2组诱导期间Vp、Vd、Vm、PI、RI情况比较（±s）

注：组内比较，＊P＜0.05；组间比较，＃P＜0.05

项 目 组别 T1 T2 T3 T4 T5Vp（cm/s） 阿芬太尼组 88.1±10.2 53.2±9.7＊ 47.4±8.4＊ 65.4±7.7＊ 68.5±7.6＊瑞芬太尼组 89.1±9.8 46.8±9.5＊＃ 33.4±7.8＊＃ 47.9±6.8＊＃ 52.2±7.4＊＃Vd（cm/s） 阿芬太尼组 34.2±6.8 20.8±4.8＊ 19.4±4.4＊ 25.4±3.9＊ 25.5±4.1＊瑞芬太尼组 33.1±7.4 17.5±4.1＊＃ 17.4±3.9＊＃ 21.0±4.1＊＃ 20.8±5.0＊＃Vm（cm/s） 阿芬太尼组 57.8±9.9 36.6±7.2＊ 35.4±5.7＊ 42.3±8.7＊ 41.2±5.2＊瑞芬太尼组 56.6±7.6 36.4±6.6＊ 31.7±5.9＊＃ 36.7±7.1＊＃ 34.5±4.8＊＃PI 阿芬太尼组 1.9±0.4 2.3±0.8＊ 2.4±0.7＊ 2.4±0.7＊ 2.4±1.0＊瑞芬太尼组 1.9±0.6 3.2±1.0＊＃ 3.5±0.8＊＃ 3.1±0.9＊＃ 3.2±1.1＊＃RI 阿芬太尼组 0.8±0.2 1.5±0.3＊ 1.5±0.4＊ 1.3±0.6＊ 1.3±0.9＊瑞芬太尼组 0.8±0.1 2.3±0.4＊＃ 2.6±0.5＊＃ 2.5±0.7＊＃ 2.5±0.8＊＃

表3 2组诱导期间MAP和HR情况比较（±s）

表3 2组诱导期间MAP和HR情况比较（±s）

注：组内比较，＊P＜0.05

项 目 组别 T1 T2 T3 T4 T5MAP（mmHg） 瑞芬太尼组 81.4±9.2 62.2±7.4＊ 53.9±7.4＊79.4±6.7 80.5±7.9阿芬太尼组 79.2±8.7 61.8±7.5＊ 51.4±7.5＊ 75.1±7.8 78.2±9.4 HR（次/min） 瑞芬太尼组 102.2±16.8 75.2±9.8＊ 71.4±8.2＊ 96.4±8.2 94.5±8.9阿芬太尼组 100.1±15.4 76.8±8.5＊ 68.4±7.9＊93.0±8.1 97.8±9.1

3 讨论

颅脑外伤后导致脑损伤的机制复杂，有假说认为神经肽类和其他递质发生变化、红细胞免疫功能、凝血障碍和创伤后并发症综合因素导致继发性脑损害的发生，颅脑损伤后的脑血流动力学变化与疾病发展变化和预后有紧密的联系，因脑水肿、血肿等导致的脑部微循环障碍导致脑部血流量和血流速度有明显的下降趋势，导致脑血流动力学相关指标发生变化［3］。了解颅脑损伤后发生的脑血流动力学变化规律，并在治疗中根据具体情况采用不同的治疗措施能够有效提高救治水平，颅脑损伤患者的关键治疗手段是清除血肿和减压，研究报道［4］，脑部血流速度在吸入麻醉时升高，在静脉诱导麻醉时降低，在气管插管时再度升高，插管完成后的麻醉维持时期降低，拔除气管插管时再度升高，应用全静脉麻醉能够明显降低血流速度。全身麻醉诱导期在麻醉过程中至关重要，而气管插管也是诱导期中较为重要的潜在危险因素之一，可引起机体内儿茶酚胺浓度的升高，从而促进血压和心率的快速升高，进而诱发心脏症状，如心律失常等，对于合并心脑血管疾病的患者具有更高的风险性［5］。

经颅多普勒超声是一项能够直观检测颅内主要动脉血流情况的临床辅助检查，能够通过检测数值推算出搏动指数和阻抗指数等，结合血流形态对颅内血流进行具体的了解，应用彩色多普勒超声对颅脑损伤的脑血流动力学进行检测已得到临床的广泛认可［6］。国内研究［7］对中重度脑损伤患者伤后1周内进行经颅彩色多普勒超声检查，结果显示中脑血流速度增快患者高达71％；王芹等［8］对颅脑损伤患者进行经颅彩色多普勒超声检查发现约83％患者脑血流动力学异常，脑血管改变以血流速度加快为主要特点；另外也有国内研究针对中重型颅脑损伤检测后发现，伤侧半球血流速度和流量明显下降，脑血管外阻力增大，顺应性降低，自动调节能力下降，因此易发生脑血流速度降低，血流量也明显减小［9］。随着颅脑损伤程度的不断加重，脑血流动力学也变得愈发复杂，脑损伤往往引起蛛网膜下腔出血，外伤性蛛网膜下腔出血易引发血管痉挛，从而引起血流动力学的变化，密切观察颅脑损伤血流动力学情况对疾病进程的把握，以及预后情况有积极意义。

本研究结果显示，应用两种药物在输注药物后脑血管流速、平均动脉压和心率均较诱导期前明显降低，搏动指数和阻抗指数明显提高，气管插管后较诱导期前平均动脉压和心率无明显变化，流速加快，搏动指数和阻抗指数明显升高。瑞芬太尼较阿芬太尼血流速度在药物输注后和气管插管后下降更为显著，搏动指数和阻抗指数提高更为显著，但平均动脉压和心率组间差异不明显，说明在同等药物浓度情况下，瑞芬太尼对血流动力学的影响较为显著，阿芬太尼影响程度相对较小。

［1］王跃彬，王稳恒，张翼，等.尼莫地平治疗急性重型颅脑损伤的临床研究［J］.山西医药杂志，2006，35（11）：1 028-1 029.

［2］潘仁高.参附注射液对重型颅脑损伤患者脑血流动力学及颅内压的影响［J］.白求恩军医学院学报，2008，6（3）：131-133.

［3］李锋，钟宏，陈喜志，等.参附注射液对颅脑损伤的脑保护作用实验研究［J］.医学理论与实践，2006，19（8）：877-879.

［4］Bruder N，Pellissier D，Grillot P，et al.Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients［J］.Anesth Analg，2002，94（3）：650-654.

［5］杨坤渹.阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼对中老年脑损伤患者脑血流动力学的影响［J］.中国老年学杂志，2012，12（32）：5 430-5 431.

［6］高山，皇家星.经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004：50.

［7］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：180.

［8］王芹，张克英，王志英.TCD对颅脑损伤后脑血管功能的观察［J］.山东医药，2005，45（11）：65.

［9］阮利江，黄伟，孙淑娟.急性中型颅脑损伤后脑血流动力学改变的经颅多普勒超声诊断［J］.中国脑血管病杂志，2004，1（8）：343-345.

（收稿2014-04-04）

Effects of cerebral hemodynamics for patients with craniocerebral trauma cured by different drugs in general anesthesia induction period

Zhang Shengmao＊，Li Na，Han Yasheng，Baona Risu
＊The People＇s Hospital of Mongolia，Hohhot 010010，China

Objective To investigate effects of cerebral hemodynamics for patients with craniocerebral trauma cured by different drugs in general anesthesia induction period.Methods 64patients with craniocerebral trauma in recent 1year in our hospital were divided into two groups randomly，the control group was given alfentanil in the period of general anesthesia induction，while the observation group was given remifentanil.We detected the relative parameters of cerebral hemodynamics in 5different periods by TCD.Results After the application of the two drugs，the cerebrovascular velocity，mean arterial pressure and heart rate were significantly decreased than induction period（P＜0.05）compared with pre-induction.Pulsatility index and resistance index increased significantly（P＜0.05）.The change of mean arterial pressure and heart rate had no significant after tracheal intubation（P＞0.05）.Velocity，pulsatility index and resistance index increased significantly（P＜0.05）.Blood flow velocity in observation group decreased significantly after tracheal intubation and drug infusion of Remifentani（P＜0.05）.In addition，pulsatility index and resistance index increased more significantly（P＜0.05）.Mean arterial pressure and heart rate had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion In the same drug concentration of alfentanil，the effect of remifentanil on hemodynamics is more obvious.

Alfentani；Remifentanil；General anesthesia induction period；Craniocerebral trauma；Brain injury

R651.1+5

A

1673-5110（2015）05-0018-03