脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中临床分析

吴瑞岳 司 文 王文杰 江 坤 李庆龙

广东医学院附属观澜人民医院（深圳市龙华新区中心医院）神经外科 深圳 518000

脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中临床分析

吴瑞岳 司 文 王文杰 江 坤 李庆龙

广东医学院附属观澜人民医院（深圳市龙华新区中心医院）神经外科 深圳 518000

目的 分析脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中的诊断与治疗方法。方法 10例脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中病人，CT常规头部OM基线扫描，颅底层厚5mm，颅内层面10mm，间距510mm，共12～14幅图象。MRI常规T1WI、T2WI及MRV序列扫描，根据病变范围扫描层数为19～20层，4例患者行增强扫描；所有患者入院后行血常规及生化检查，所有患者均给予甘露醇静滴脱水降颅压，低分子肝素钙针（5 000U皮下注射，2次/d，）皮下注射抗凝，控制活化部分凝血酶原时间，延长2倍且不超过120s，每日监测至少2次、并予营养神经药物、尼莫地平预防脑血管痉挛、支持对症治疗及护理。低分子肝素钙针应用1周后改为阿司匹林片口服。结果 脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中临床较为少见，临床表现以急性严重头痛多见，出血部位常位于大脑凸面，静脉窦累及以矢状窦、乙状窦、横窦。10例患者给予相应的抗凝与综合治疗后，有效率为100％。结论 脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中，临床表现不典型，急性严重头痛和静脉窦累及矢状窦、乙状窦、横窦出血是诊断的线索，抗凝治疗应根据病情进行。

脑静脉窦血栓形成；出血性脑卒中

脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinuses thrombosis，CVST）是一种由多因素形成的、脑静脉回流受阻引发的特殊类型脑血管病变，临床表现主要包括以颅内压升高为主的头痛、运动缺损、视乳头水肿、谵妄、癫痫、意识障碍等，类型多样且无特异性［1-2］。因而诊断较为困难，易出现误诊，误诊率可达50％。脑静脉窦血栓形成且合并脑出血是一种少见的脑血管病，病情凶险且病死率较高，一旦延误治疗，会严重影响患者预后［3］。近年随着影像学技术的发展，尤其是磁共振成像（MRI）、磁共振静脉成像（MRV、MRA）及数字减影血管造影（DSA）的不断进步与广泛应用，改善了对该联合病变诊断的正确性，检出率较过去显著提高［4-5］。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2005—2013年我院接诊的10例脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中患者，男5例，女5例；年龄25～57岁，平均（33.4±5.12）岁；病程0.5～5d；神志不清1例，嗜睡1例，失语3例，两侧瞳孔散大2例，癫痫发作3例。

1.2 辅助检查

1.2.1 CT横扫：采用GE公司HispeedDX/I扫描机，扫描参数：120kV，130mA；扫描时间2s，扫描范围，常规头部OM基线扫描，颅底层厚5mm，颅内层面10mm，间距510 mm，共12～14幅图象。MRI为西门子1.5TMR扫描仪，型号Mag.netom Symphony P，取仰卧位，全部病例均做MRI常规T1WI、T2WI及MRV序列扫描，成像参数÷距阵230× 230，采集次数2，层厚5mm，间距为30％，根据病变范围扫描层数为19～20层，4例患者行增强扫描；增强对比剂为Gd.DTPA，剂量为0.1mmol/kg，经肘静脉注射，先行T1WI横断面动态增强扫描，完成后辅以矢状面、冠状面扫描。

1.2.2 实验室检查：所有患者入院后行血常规及生化检查，其中3例患者出现白细胞增高，最高达19.6×109个/L，1例贫血患者血红蛋白89。腰穿检查6例，脑脊液外观无色透明2例，血性脑脊液1例，3例微黄浑浊。

1.3 治疗方法 所有患者均给予甘露醇静滴脱水降颅压，低分子肝素钙针（5 000U皮下注射，2次/d，）皮下注射抗凝，控制活化部分凝血酶原时间，延长2倍且不超过120s，每日监测至少2次。并予营养神经药物、尼莫地平预防脑血管痉挛、支持对症治疗及护理。低分子肝素钙针应用1周后改为阿司匹林片口服。综合对症治疗包括足量、联合及规范使用抗生素抗感染，高热者给予物理降温和亚低温治疗，有意识障碍及吞咽困难患者给予鼻饲饮食，预防应激性溃疡和急性肾衰竭，日常护理包括翻身、擦背等。

1.4 评价指标 痊愈：患者临床症状消失，无头痛、视物双影、视物模糊、抽搐症状及肢体活动障碍；好转：患者临床症状明显减轻，仅有轻微头痛或视力下降等症状，抽搐与肢体活动障碍症状消失；无效：无改善表现。有效率＝（痊愈+好转）/总例数×100％。

2 结果

2.1 病情分析 10例患者CT检测出血部位、MRI、MRV检测血栓部位及数字减影血管造影（DSA）情况见表1。10例患者给予相应治疗后，有效率为100％。

2.2 头颅CT、MRI及DSA成像情况 见图1～5。

表1 脑静脉窦血栓形成合并出血性脑卒中病人情况分析

图1 CT显示蛛网膜下腔高密度影，箭头提示出血

图2 MRI上矢状窦高信号影

图3 MRI上矢状窦低信号影，箭头提示血栓形成

图4 DSA上矢状窦、横窦、乙状窦未显影

图5 治疗后DSA显示上矢状窦、横窦、乙状窦存在充盈缺损（箭头所示）

3 讨论

脑静脉窦血栓形成的原因及危险因素较多，大部分患者可找到明确的危险因素，其病因可分为感染因素，如眼眶、中耳、乳突、脑膜炎等［6］；非感染因素，如脱水、妊娠、产褥期、骨髓增生疾患、肿瘤、避孕药、颅脑外伤、血液病、内分泌紊乱等；神经外科手术、静脉插管等也是常见的致病因素。约有10％静脉窦血栓的病人会并发颅内出血，分析其出血机制主要为静脉内血栓形成，脑静脉回流速度减慢，血液黏滞性增强，导致广泛的血流动力学阻塞，局部血液淤滞，脑皮层小静脉血压升高，造成静脉破裂出血［7］。此外，静脉窦血栓形成后血管狭窄，静脉血流速加快，也是颅内出血的诱因之一。本病发病率低，由于静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，以及颅内出血部位不同，临床表现复杂而无特异性，主要表现为颅内压增高、癫痫发作及局灶性神经功能缺损等［8］。临床上如遇到患者主诉不同寻常的头痛，患者有抽搐、卒中样改变而又无脑血管疾病常见危险因素情况下，接诊病人出现病情时应引起重视，进一步检查，防止漏诊、误诊的发生［9］。

脑静脉窦血栓形成临床表现复杂多样，临床症状、体征缺乏特异性，经头颅CT显示出血性梗死灶，但病灶位置与脑血管分布不符，CT检查较难确诊，经MR+MRV检查，阳性率较高，是提高诊断脑静脉窦血栓形成的敏感性及特异性较为有效的手段，CT平扫联合MRI检查是目前诊断脑静脉窦血栓形成的首选方法与确诊依据［10］。本研究中，分别采用CT及MR+MRV进行检查，这也是确诊的重要依据。急性起病患者主要表现为头痛、呕吐等颅高压症状，青壮年卒中无卒中危险因素者或不明原因癫痫发作、视力减退、复视患者应怀疑脑静脉窦血栓形成，及时行眼底检查与腰穿，结合CT及MR+MRV检查，确认是否为脑静脉窦血栓形成。弥漫性或脑叶局限性水肿是CT、MRI最常见的表现，亦可发现静脉性脑梗死、脑出血［11］。本研究发现，CT平扫的直接征像包括束带征、空三角征、高密度三角征或Delat征，直接征象的显示率较低，间接征象更为常见，静脉性脑梗死及出血性梗死等，特点为血肿周围界限不清往往为散在斑片状出血，部分出血可融合为大血肿多靠近脑表面且血肿周围环以大面积低密度灶为主。MRI可以较早显示受累的静脉窦内出现异常信号，流空信号消失，且因发病时间不同静脉窦内血栓可表现为不同的信号［12］。MRV因伪影的存在会影响诊断的精确性，但能直观地显示脑静脉窦血栓形成的部位、范围与程度，从而结合MRI是诊断敏感、准确的无创检查，更有诊断意义。硬膜窦血栓表现为充盈缺损，提示局限性、不完全阻塞窦腔，血栓完全堵塞窦腔时表现受累窦腔闭塞；矢状窦血栓常与横窦血栓并存。

颅内静脉窦血栓的治疗，特别是并发脑出血的患者，尚缺乏统一的标准，治疗原则是早诊断，早治疗，针对不同病例的病因及发病具体情况，应根据患者症状表现采取对症综合治疗与抗凝治疗相结合的方法［13］。即使在合并颅内出血的情况下，抗凝治疗仍是当前治疗静脉窦血栓的主要方法，也常作为治疗首选方式。但有作者认为在脑静脉合并出血梗死时，脑静脉内血栓是病情发展根源，只有化解血栓，使静脉回流途径再通，有效降低脑静脉内压力，才会降低破裂引发的出血［14］。本研究认为，对于大范围及多灶性出血梗死的患者，由于急性颅内压高，患者可能迅速死于脑疝，当务之急是降低颅内压，在脱水药物治疗无效的情况下，手术清除血肿或去骨瓣减压；对于血肿表浅且位于非重要功能区的患者，可行血肿清除加去骨瓣减压术，而出血散在、位置深、范围广者以去骨瓣减压为主。但过多清除血肿可进一步加重脑组织损伤，也可出现新的回流静脉受损而加重脑肿胀。对出血梗死灶小，无明显意识障碍及脑疝征象者可选择抗凝、降颅内压、保护脑细胞治疗。血管内介入治疗，对抗凝治疗病情无好转或进行性加重的患者，在治疗过程中也可考虑血管内介入治疗，主要包括药物及机械取栓治疗。

总之，脑静脉窦血栓形成病因及临床表现多样，但早期诊断，积极治疗大部分病例预后良好［15］。本组研究给予患者低分子肝素钙进行抗凝治疗，针对患者不同症状，给予扩血管、降颅压等治疗，有效率为100％。因此，要提高对脑静脉窦血栓形成并出血性脑卒中的认识和警惕性，正确应用神经影像诊断技术，采取规范化治疗，有望最大程度降低病死率和致残率。

［1］欧阳至，吉陈岚.脑静脉窦血栓形成的全身抗凝治疗与局部溶栓治疗疗效比较［J］.中华神经医学杂志，2013，12（1）：87-88.

［2］钱伟东，屈洪党，訾刚.脑静脉窦血栓形成的临床和影像学诊断价值探讨［J］.中华全科医学，2009，7（12）：1 272-1 273.

［3］单慧明，刘鹏程，邹立秋.脑静脉窦血栓合并脑实质损害的MRI影像学特征［J］.影像诊断与介入放射学，2012，21（1）：11-13.

［4］侯岚，王志红，夏红，等.联合治疗方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓形成［J］.中华神经科杂志，2012，45（1）：20-21.

［5］陈良义，吉训明.颅内静脉窦血栓形成的血管内介入治疗进展［J］.中华放射学杂志，2012，46（10）：956-957.

［6］魏梁锋，王守森，张小军.脑静脉窦血栓形成致蛛网膜下腔出血的临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（10）：628-629.

［7］任大卫，张德利，黄国平.电子计算机体层扫描与磁共振成像在脑静脉窦血栓形成诊断中的应用价值［J］.中华神经科杂志，2013，46（4）：254-255.

［8］黄建芳，隋庆兰.脑静脉和静脉窦血栓形成并发脑出血的影像学改变［J］.中华神经科杂志，2008，41（1）：49-50.

［9］张志琴，陈阳美.脑静脉窦血栓形成的磁共振表现及病理生理基础［J］.现代医药卫生，2012，28（11）：1 683-1 684.

［10］欧阳至吉，陈岚.脑静脉窦血栓形成的全身抗凝治疗与局部溶栓治疗疗效比较［J］中华神经医学杂志，2013，12（1）：87-88.

［11］郝新斌.脑静脉窦血栓形成的临床分析［J］.中国医药指南，2013，11（12）：117-118.

［12］赵永军.脑静脉窦血栓形成的诊治分析［J］.中国医药科学，2012，2（18）：113-114.

［13］王丽春.脑静脉窦血栓形成17例临床分析［J］.济宁医学院学报，2012，35（6）：417-418.

［14］卢爱仁.脑静脉窦血栓形成32例临床分析［J］.基层医学论坛，2012，l6（31）：4 120-4 121.

［15］张芸，张玲燕，段劲峰.脑静脉窦血栓形成10例临床特点及预后分析［J］.求医问药，2012，10（9）：219-220.

（收稿2014-06-25）

Diagnosis and treatment of patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke

Wu Ruiyue，Si Wen，Wang Wenjie，Jiang Kun，Li Qinglong
Department of Neurosurgery，the Central Hospital of Longhua District，Shenzhen518000，China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke.Methods 10patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke were performed CT and MRI scanning，blood routine and biochemical examination，and appropriate anticoagulant and comprehensive therapy.Results Patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke had the following clinical characteristics：acute severe headache，cerebral convexity bleeding site and sinus involvement in sagittal sinus，sigmoid sinus，and transverse sinus.10patients had completely been cured with the appropriate anticoagulant therapy with comprehension.Conclusion Patients with cerebral venous sinus thrombosis combined with hemorrhagic stroke are diagnosed by acute severe headache and sinus involving the superior sagittal sinus，sigmoid sinus，transverse sinus bleeding，and can be treated with anticoagulants.

Cerebral venous sinus thrombosis；Hemorrhagic stroke

R743.3

A

1673-5110（2015）04-0007-03