原发性高血压合并糖尿病患者心血管自主神经功能与血压形态的关系*

江志羔杨潜照马文学毕健成

原发性高血压合并糖尿病患者心血管自主神经功能与血压形态的关系*

江志羔①杨潜照①马文学①毕健成①

目的：研究原发性高血压合并糖尿病患者心血管自主神经功能与血压形态的关系。方法：入选原发性高血压患者70例，其中合并糖尿病者35例为试验组（EH-DM组），血糖正常者35例为对照组（EH组）。两组患者均行标准心血管自主神经功能检查以及24 h动态血压监测。结果：EH-DM组自主神经功能评分显著高于EH组（P＜0.05），昼夜收缩压下降率（ΔSBP％）显著低于EH组（P＜0.05），具有更高的非杓型血压形态比例（P＜0.05）。其中，昼夜收缩压下降率与自主神经病变评分呈负相关（r=-0.328，P＜0.05）。结论：合并糖尿病的高血压病患者，心血管自主神经功能评分高，非杓型血压形态比例高，提示血糖可能通过损害心血管自主神经功能改变血压形态。

高血压； 糖尿病； 心血管自主神经功能； 血压形态

糖尿病和原发性高血压均是年龄相关的常见病，其发病率日益增高，其并发于同一患者身上的情况很常见[1]。在临床工作中，笔者留意到合并糖尿病的高血压病患者常合并心血管自主神经功能紊乱，且更容易出现非杓型的血压形态，两者之间是否存在关系，尚未见诸报道。本研究旨在探讨原发性高血压合并糖尿病患者血压形态、心血管自主神经功能以及两者之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月-2014年4月本院住院及门诊患者70例，其中合并糖尿病者35例为试验组（EH-DM组），血糖正常者35例为对照组（EH组）。其中EH组2例以及EH-DM组1例患者ABPM结果无意义并退出研究，未行SCAFT等检查。男32例，女35例，平均年龄（55.1±6.0）岁，BMI（25.1±3.1）kg/m2，现正吸烟者23例；高血压病程（7.6±2.3）年；诊室收缩压（147.8±12.2）mm Hg，诊室舒张压（89.2±5.9）mm Hg，高血压病治疗率80.6％，常用CCB、ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及利尿剂降压，以前两者为主。单药治疗者占44.8％，双药联合治疗者占31.3％，三药或以上联合治疗者占4.5％。EH-DM组BMI高于EH组（P＜0.05），余基本资料两组无明显差异。

1.2 入选标准

1.2.1 EH-DM组 （1）诊断高血压病，按照JNC Ⅶ诊断标准，即诊室血压测量收缩压（SBP）≥140 mm Hg和/或舒张压（DBP）≥90 mm Hg；非同日多次测定确认；或既往确诊高血压病。（2）诊断糖尿病，按照WHO 1999标准，即：糖尿病症状和/或随意血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或OGTT试验2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L；次日重复一次确认；或既往确诊糖尿病。

1.2.2 EH组 （1）诊断高血压病，标准同试验组；（2）FPG＜6.1 mmol/L且2 h PG＜7.8 mmol/L。

1.3 排除标准 （1）继发性高血压患者；（2）心房颤动或者其他心律失常等患者；（3）工作影响血压节律者；（4）视网膜病变、脑血管意外史；（5）有风心病、冠心病、慢心衰及其他可能影响自主神经功能的疾病史者；（6）肝肾功能不全者。

1.4 方法 入选者均空腹10 h后行常规的实验室检查，包括：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血肌酐、肝酶学、血脂检查。接受24 h动态血压监测，心脏彩超检查，标准心血管自主神经功能测试（SCAFT）。

1.4.1 动态血压监测（ABPM） 采用无创动态血压监测仪进行24 h血压测量。袖带缚于受试者左上臂，患者休息15～30 min后行第1次血压测定，进行24 h监测，白昼每30分钟自动测量一次，黑夜每60分钟自动测量一次。定义SBP＞270或＜80 mm Hg，DBP＞170 mm Hg，脉压差＜10 mm Hg为错误读数，计算24 h错误读数次数及其百分比。排除24 h错误读数次数百分比超过10％的患者。统计SBP（24 h-SBP）、DBP（24 h-DBP）；白昼SBP（Dt-SBP）、DBP（Dt-DBP）；黑夜SBP（Nt-SBP）、DBP（Nt-DBP）。本研究中根据昼夜收缩压下降率（ΔSBP％）将血压的昼夜节律分为3种形态。杓型：ΔSBP％≥10％～19％；非杓型：ΔSBP％＜10％；超杓型：ΔSBP％≥20％。ΔSBP％=（白昼SBP-黑夜SBP）/白昼SBP×100％

1.4.2 标准心血管自主神经功能测试（SCAFT） 参照Ewing等[2]制定的标准心血管自主神经功能测试方法：（1）Valsalva动作心率反应：深吸气后用力吹与血压计连接的橡皮管，使水银柱上升达40 mm Hg，坚持15～30 s即Valsalva动作，然后放松，测定Valsalva动作后最大R-R间期与Valsalva动作期间的最小R-R间期的比值。（2）深呼吸心率反应：静卧深呼吸6次/分，记录心电图，计算深呼气与深吸气时R-R平均值的比值E/I。（3）卧立位心率反应：从静卧位迅速站立，持续记录心电图，测量转为立位后第30次与第15次心搏的R-R间期之比值。（4）卧立位血压反应：静卧位，测量血压；站立1 min后再次测量血压，计算收缩压（SBP）差异（OrthostaticΔSBP。检查期间所记录的心电图均采用Ⅱ导联，速度为50 mm/s。4项测试，正常计0分，临界计1分，阳性计2分，总分范围0～8分[2]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 χ2检验，相关性检验采用Spearman检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABPM结果 70名患者行24 h ABPM，有效报告67份，非杓型血压27例，占40.3％；其中EH-DM组18例（52.9％），明显高于EH组（P＜0.05）；杓型血压和超杓型血压分别为38和2例。EH-DM组Nt-SBP显著高于EH组（P＜0.05）；其ΔSBP％显著低于EH组（P＜0.05）。两组在24 h-SBP、24h-DBP、Dt-SBP、Dt-DBP、Nt-DBP以及ΔDBP％等指标均无显著差异。具体见表1。

表1 两组动态血压结果的比较（±s）

表1 两组动态血压结果的比较（±s）

*与EH组比较，P＜0.05

（mm Hg）ΔSBP％ΔDBP％非杓型血压例（％）EH-DM组（n=34）149.62±11.72 136.65±12.04 90.83±9.06 84.33±9.44 145.29±11.00 88.67±9.06 8.57±2.68 7.26±3.8818（52.9）EH组（n=33）146.79±11.23 130.61±11.17 88.82±6.80 83.36±6.91 141.39±10.83 98.98±6.71 10.99±2.92 7.11±2.989（27.3）P值0.3170.0370.3080.6330.1490.3910.0490.1780.032组别Dt-SBP（mm Hg）Nt-SBP（mm Hg）Dt-DBP（mm Hg）Nt-DBP（mm Hg）24 h SBP（mm Hg）24 h DBP

2.2 SCAFT结果 EH-DM组SCAFT评分为（5.82±2.10）分，高于EH组的（3.80±1.12）分（P＜0.05）。EH-DM组在深呼吸心率反应和卧立位心率反应中出现阳性结果的比例高于EH组（P＜0.05）；两组的呼/吸比值以及30/15比值比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组SCAFT结果的比较

续表2

2.3 自主神经功能与糖化血红蛋白、血压的相关性分析 SCAFT得分与HbA1c呈正相关（r=0.563，P＜0.05）。SCAFT得分与Nt-SBP、Nt-DBP呈正相关（r=0.412、0.338，P＜0.05），与ΔSBP％呈负相关，（r=-0.328，P＜0.05）。

3 讨论

本研究探讨原发性高血压合并糖尿病患者心血管自主神经功能与血压形态的关系。既往学者多将心血管自主神经功能的研究应用在糖尿病患者上，故心血管自主神经病变又称为糖尿病心血管自主神经病变[3]。最近，Mancia等[4]撰文提出，自主神经特别是交感神经功能调节紊乱，贯穿于高血压病患者的发生、发展以及预后。本研究将高血压患者心血管自主神经功能以及血压形态作为研究对象，并初步得出心血管自主神经功能与血压形态相关的结论。

人的血压和心率能通过体内神经、体液的调控，为适应不同的生理状况或某些疾病作出相对的变化[5-6]。评估心血管自主神经功能常用的研究方法是心率变异性和心血管自主神经功能测试。按照糖尿病心血管神经病变的多伦多共识小组对心血管自主神经病变的定义和诊断标准，推荐使用心血管自主神经功能测试评估心血管自主神经功能[3]。

标准心血管自主神经功能测试（SCAFT）是Ewing设计的用于评估心血管自主神经功能的5个试验，包括深呼吸心率反应、卧立位心率反应、Valsalva动作心率反应、卧立位血压反应、握力血压反应[2]。前两个试验反映副交感神经功能，后两个试验反映交感神经功能。Valsalva动作心率反应则综合反映交感及副交感神经功能。根据各个测试的敏感性、特异性以及实用性，目前推荐用于临床以及临床研究的Ewing试验有前4项，被认为是评估心血管自主神经功能的金标准[3]。按照糖尿病心血管神经病变的多伦多共识小组推荐，本研究选用Ewing试验的前4项试验作为标准心血管自主神经功能测试。

高血压病和糖尿病两者之间存在千丝万缕的关系，其中，心血管自主神经功能损害是其中重要一环[7]。心血管自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，表现为心动过速、活动耐量减低、体位性低血压、无痛性心肌缺血，心脏自主神经病变严重者， 无痛性心肌梗死、恶性心律失常、心脏性猝死的发生率明显增加[8]。高血压病同样容易合并心血管自主神经功能损害[9-11]，在一个针对中国人的大型流行病学调查中，研究者发现，2092名被调查者中，高血压病患者的心血管自主神经病变发病率为24.69％，仅次于糖尿病患者的31.17％[12-17]。提示心血管神经病变同样广泛存在于高血压病患者中，此病变是否影响血压形态，尚未见诸报道。

本研究表明合并糖尿病的高血压病患者，心血管自主神经功能损害，夜间血压难控制，容易出现非杓性血压。血糖可能通过损伤心血管自主神经功能影响血压形态。控制血糖、改善心血管自主神经功能，或能降低夜间血压，将非杓型血压形态转复为正常的杓型血压形态，为高血压的治疗提供了新的方向。

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Cardiovascular Autonomic Nerve Function in Patients with Primary Hypertension with Diabetes and Blood Pressure/

J IANG Zhi-gao， YANG Qian-zhao， MA Wen-xue， et al.// Medical Innovation of China，2015，12（12）：076-079

Objective：To explore the relationship between cardiac autonomic function and blood pressure circadian rhythm in diabetic hypertensive patients.Method：70 essential hypertensive patients were recruited， 35 complicate with diabetes as the experimental group （group EH-DM） and the other 35 with normal blood glucose as the control group （group EH）.They underwent standard cardiovascular autonomic function tests （SCAFT） and ambulatory blood pressure monitoring（ABPM）.Result：The SCAFT score was higher in the group EH-DM than in the group EH（P＜0.05）.The decline of SBP at night（ΔSBP％）was lower in the group EH-DM than in the group EH（P＜0.05）.The ratio of non-dipping circadian rhythm in the group EH-DM was higher than that in the group EH （P＜0.05）.The decline of SBP at night and SCAFT score appeared in an obvious negative correlation（r=-0.328，P＜0.05）.Conclusion：The diabetic hypertensive patients have higher SCAFT score and higher ratio of non-dipping circadian rhythm.Blood glucose may affect blood pressure circadian rhythm through impairing cardiovascular autonomic function.

Hypertension； Diabetes； Cardiac autonomic function； Blood pressure circadian rhythm

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.025

2014-09-24） （本文编辑：蔡元元）

2013广东省临床用药研究基金（2013X31）

①广州市花都区人民医院 广东 广州 510800

毕健成

First-author’s address：Guangzhou Huadu District People’s Hospital，Guangzhou 510800，China