Narcotrend在腹腔镜辅助下胃肠癌根治术术中持续循环腹腔热灌注化疗的麻醉管理体会

梁秀生龚建平黄志明李 恒

Narcotrend在腹腔镜辅助下胃肠癌根治术术中持续循环腹腔热灌注化疗的麻醉管理体会

梁秀生①龚建平①黄志明①李 恒①

目的：探讨Narcotrend在腹腔镜辅助下胃肠癌根治术术中持续循环腹腔热灌注化疗的麻醉管理。方法：筛选2013年3月-2014年11月本院收治的行胃肠癌根治术并术中持续循环腹腔热灌注化疗患者40例作为研究对象。采用随机数表法将其分为观察组与对照组，每组20例，对照组根据麻醉医生临床经验判断实施麻醉，观察组患者采用Narcotrend麻醉深度监测仪指导实施麻醉，比较两组患者各时期患者血流动力学指标及麻醉效果。结果：观察组患者手术时间、麻醉时间与对照组比较差异无统计学意义，但麻醉药物剂量、苏醒时间等明显优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组T2、T3、T4、T5较T0时刻SBP、DBP及HR升高（P＜0.05）。两组患者T0及T1期SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义，但对照组T2、T3、T4、T5时刻SBP、DBP、HR指标高于观察组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对胃肠癌根治术术中持续循环腹腔热灌注化疗患者采用Narcotren麻醉深度监测仪指导实施麻醉，可以更好的维持患者血流动力学稳定，使用较少的麻醉药物达到更好的麻醉效果，有利于患者的苏醒，具有临床应用及推广价值。

腹腔镜； 胃肠癌根治术； 术中腹腔热灌注化疗； Narcotrend

胃肠癌根治术是临床上常用的治疗胃癌主要的手术方式之一，通过胃部周围淋巴结清扫可基本杜绝癌细胞的淋巴道转移方式，但对于中晚期胃肠癌患者行胃癌根治术治疗效果仍不为理想，具有较高的死亡率，生存期延长有限[1]。近年来随着肿瘤化疗研究的不断深入，基于常规化疗药物应用通过物理能量加热通过腹腔镜或导管直接灌注至肿瘤部位，使肿瘤组织及周围血道、淋巴道温度提高至化疗药物作用最佳温度并持续一定时间，即热灌注化疗法，能够提高化疗药物对正常组织及肿瘤细胞的鉴别诱导凋亡效果，降低化疗药物对机体正常组织的损伤[2]。而胃肠癌根治术术中联合持续循环腹腔热灌注化疗具有较好的癌细胞清扫、诱导凋亡效果，尤其是对于易发生扩散、根治术清扫不完全的患者，采用联合法可极大程度降低病灶癌细胞残留，提高患者手术治疗效果并延长患者生存期[3]。腹腔热灌注化疗过程中，可导致高血流动力学状态、体温升高、凝血功能下降、腹膜血管通透性增加，化疗药致心律失常和肾脏毒性，肌松药时效缩短等一系列病理生理改变，导致患者麻醉深度变浅，围麻醉期间管理难度加大，本组实验为加强麻醉管理采用Narcotrend麻醉深度监测仪指导实施麻醉。现将实验结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2013年3月-2014年11月本院收治的行胃肠癌根治术并术中持续循环腹腔热灌注化疗患者40例，作为研究对象。采用随机数表法将其分为观察组与对照组，每组20例，其中观察组男12例，女8例，年龄（62.3±5.7）岁，体重（55.2±4.2）kg；对照组男11例，女9例，年龄（65.5±7.1）岁，体重（54.3±5.3）kg。纳入标准：所有患者对本组实验完全知情同意，均行胃肠癌根治术并术中持续循环腹腔热灌注化疗，无精神疾病病史，凝血机制正常者。排除标准：术中发现广泛转移者，严重心脑血管疾病或ASAⅢ级以上，麻醉药物过敏史，严重心、肝、肾功能障碍者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 实验方法 术前禁饮禁食8 h，禁水2 h以上；鲁米那0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，手术前30 min肌注。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意识消失后给予顺-阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg诱导行气管插管，气管插管后行机械通气，呼吸频率为10～13次/min，吸呼比1：2，潮气量为8～10 mL/kg，氧流量为2 L/min，维持PetCO235～45 mm Hg。麻醉维持：术中采用微量泵泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）。首次腹腔热灌注化疗在手术室内全麻下进行，将5-氟脲嘧啶1500 mg/次根据患者的腹腔容积加入3500～5000 mL生理盐水中，持续循环灌注450～60 mL/min，温度控制在（43±0.2）℃，恒温循环灌注90 min。以后腹腔热灌注化疗在ICU或病房内进行，治疗前10 min肌肉注射盐酸哌替啶75 mg，盐酸异丙嗪25 mg，温度及循环灌注时间同前，最后一次治疗胃灌注液内加5-氟尿嘧啶1500 mg及丝裂霉素10 mg。患者术后均行6个周期的化疗方案FOLFOX4的全身化疗。对照组依据手术刺激强度及血流动力学改变按医师临床经验调整麻醉药物剂量；观察组采用Narcotrend麻醉深度监测仪指导实施麻醉，首先常规连接Narcotrend麻醉深度监测仪，根据麻醉深度监测仪指导给予麻醉药，控制麻醉深度目标范围：D1-E2。

1.3 观察指标 采集两组患者入室后（T0）、麻醉诱导后（T1）、插管后5 min（T2）、热灌注开始时（T3）、热灌注结束（T4）、拔管时（T5）时患者血流动力学指标，主要观察收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）；记录手术时间、麻醉时间、苏醒时间；记录麻醉用药总剂量。

1.4 统计学处理 使用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以（±s）表示，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、麻醉时间、苏醒时间的比较 观察组患者手术时间、麻醉时间与对照组比较差异无统计学意义，但苏醒时间等明显优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、麻醉时间、苏醒时间比较（±s）

表1 两组手术时间、麻醉时间、苏醒时间比较（±s）

组别手术用时（h）麻醉时间（h）苏醒时间（min）对照组（n=20）4.1±0.44.6±0.518.4±3.5观察组（n=20）3.9±0.34.5±0.611.3±2.8

2.2 两组患者各时期血流动力学指标变化情况 对照组T2、T3、T4、T5较T0时刻SBP、DBP及HR升高（P＜0.05）；两组患者T0及T1期SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义，但对照组T2、T3、T4、T5时刻SBP、DBP、HR指标高于观察组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组麻醉药总量比较 观察组咪达唑仑用量与对照组比较差异无统计学意义（P＞50.05）；观察组芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵剂量明显小于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

近年来随着人们生活习惯及饮食方式的不断改变，胃肠癌的发病率也逐年上升，并且呈现出年轻化的趋势[4-5]。腹腔镜辅助下胃肠癌根治术联合术中持续循环腹腔热灌注化疗是目前治疗胃肠癌最为有效的方式之一，术中热灌注化疗可清扫根治术不能清扫的癌细胞，较单纯行胃肠癌根治术具有更靠的抑制癌转移效果[6-7]。胃肠癌根治术是一种高医源性创伤手术，术中的切割及淋巴结清扫操作可能导致患者血流动力学指标波动，而联合术中热灌注化疗进一步提高了术中患者无意识应激反应发生率，降低麻醉效果，并提高术后心脑血管并发症发生率[8-9]。

表2 两组患者各时期血流动力学指标变化情况（±s）

表2 两组患者各时期血流动力学指标变化情况（±s）

组别SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）对照组（n=20）T0128.33±4.1574.45±2.65 80±5 T1105.09±5.6860.19±1.51 63±3 T2140.13±5.1580.49±4.42 98±5 T3144.52±6.8885.73±5.01105±4 T4145.32±9.5484.82±5.11 99±2 T5149.22±10.0589.96±4.99 96±1观察组（n=20）T0128.42±4.5573.43±2.98 81±2 T1105.17±4.5160.26±4.84 62±2 T2109.31±4.0565.50±4.35 76±1 T3119.80±4.2865.17±4.31 75±6 T4118.66±4.2564.25±2.47 70±4 T5120.12±6.3267.32±3.29 72±3

表3 两组麻醉药总量比较（±s） mg

表3 两组麻醉药总量比较（±s） mg

组别咪达唑仑丙泊酚芬太尼瑞芬太尼顺式阿曲库铵对照组（n=20）3.4±0.31358±1270.35±0.083.47±0.4132.4±2.1观察组（n=20）3.2±0.41124±1070.23±0.052.69±0.3725.8±2.3

本组实验结果显示，围麻醉期管理采用Narcotrend麻醉深度监测仪能够有效稳定患者围术期麻醉深度，其镇静效果明显优于对照组，比较差异具有统计学意义。而通过资料整理及实验回顾可知，腹腔镜辅助胃肠癌根治术及热灌注化疗术中患者出现反射性血流动力学指标异常主要集中在气管插管、病灶切除、淋巴结清扫及热灌注化疗过程中，患者可出现不同程度的血压升高、体温升高及心跳加速，术中的热灌注操作使麻醉深度变浅，导致血流动力学指标异常变化发生应激反应，而通过Narcotrend麻醉深度监测仪可根据患者各时期的监护数据表现给予充分的麻醉镇痛药物，并随着手术的进程调控麻醉用药及剂量，保持良好的麻醉深度[10-12]，降低患者的应激反射与体动，完善术中的肌松效果并随时调控患者生命体征参数的稳定，有提高术中麻醉效果，并且麻醉药物应用具有合理性与准确性，可有效降低术后心脑血管疾病并发症[13-15]。作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对药物代谢动力学研究证明了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗安全性及临床疗效的可靠性，增加了人们对腹膜药物吸收知识的了解[16-17]；腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组腹腔内奥沙利铂药物吸收明显快于开腹手术腹腔热灌注化疗组，临床疗效应该更好[18]。

综上所述，对胃肠癌根治术术中持续循环腹腔热灌注化疗患者采用Narcotren麻醉深度监测仪指导实施麻醉，可以更好的维持患者血流动力学稳定，使用较少的麻醉药物达到更好的麻醉效果，有利于患者的苏醒，具有临床应用及推广价值。

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Experience of Anesthesia Management of Continuous Cyclic Peritoneal Perfusion Chemotherapy in Gastric Cancer Radical Resection of Narcotrend Assisted L aparoscopic/

L IANG X iu-sheng，GONG J ian-ping，HUANG Zhi-ming，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：074-077

Objective： To investigate the anesthesia management of continuous cyclic peritoneal perfusion chemotherapy in gastric cancer radical resection of Narcotrend assisted laparoscopic. Method： 40 continuous cyclic peritoneal perfusion chemotherapy with gastric cancer radical resection patients from 2013 March to 2014 November in our hospital were selected as the research objects. They were randomly divided into observation group and control group， with 20 cases in each group， the control group achieved anesthesia according to the experience of anesthesia doctor’s clinical experience， the observation group was treated by Narcotrend anesthesia depth monitoring to guide the implementation，compared two groups’ each stage hemodynamic indexes and anesthesia effect. Result： The observation group’s operation time， anesthesia time had no significant differences compared with the control group， and its dosage of drugs， wake time was significantly better than the that of the control group （P＜0.05）， with statistical significance. The control group’s SBP，DBP and HR in T2， T3， T4， T5 had increased compared with T0 time （P＜0.05）， there was no significant difference between the two groups’ SBP， DBP， HR in T0 and T1 stage， but the control group’s SBP， DBP， HR in T2， T3， T4， T5 were higher than the observation group （P＜0.05）， with statistical significance. Conclusion： Using Narcotren anesthesia depth monitoring to guide the implementation of anesthesia in gastric cancer radical surgery can better maintain the hemodynamics of patients， it uses less anesthesia drug to achieve better anesthesia effect and is beneficial to the patients’recovery， so it has clinical value of application and popularization.

Laparoscopy； Radical resection of gastric cancer； Intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy in operation； Narcotrend

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.025

2015-01-07） （本文编辑：王宇）

①广东省清远市人民医院 广东 清远 511518

梁秀生

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital of Guangdong Province， Qingyuan 511518， China