经肛门直肠部分切除钉合术治疗出口梗阻型便秘

梁建华，马冠颖，尹璐璐

经肛门直肠部分切除钉合术治疗出口梗阻型便秘

梁建华，马冠颖，尹璐璐

目的：探讨经肛门直肠部分切除钉合术（STARR）对出口梗阻型便秘的治疗效果。方法：回顾性分析37例接受STARR手术、24例接受传统手术的出口梗阻型便秘患者的临床资料，对比两组间性别构成、年龄、术前以及术后的Longo评分，评估两组的治疗效果。结果：术前Longo便秘评分STARR组为19.54±5.66、对照组为18.58±5.57，术后STARR组为6.54±3.56、对照组为9.63±3.56；术后两组Longo评分均降低，且STARR组较对照组降低更加显著。结论：STARR及传统手术均对改善出口梗阻型便秘的症状有效，STARR效果更加显著。

出口梗阻型便秘；手术方式；疗效比较

出口梗阻型便秘（outlet obstructed constipation，OOC）表现为排便时肛门及会阴部疼痛、排便费力、蹲厕时间延长、两次排便间隔时间延长、站立时伴有会阴部疼痛或不适、不完全排空感以及频繁多次排便[1-2]等症状。经肛门直肠部分切除钉合术（stapled transanal rectal resection，STARR）是意大利学者Longo于2001年推出的一项新技术，是一种微创的治疗OOC的手术方式[3]。本文回顾分析2012年7月—2014年6月间在我院接受STARR手术的OOC病人的治疗效果。

1　资料与方法

1.1病例选择所有病例均有明显的OOC症状，Longo评分[4]大于11分。行排粪造影及结肠传输试验，剔除肛提肌综合症及慢传输型便秘病例，剔除有精神心理疾患病例。全组共61例，回顾性分为2组。STARR组37例，男6例，女31例；年龄44～81岁，平均（63.08±8.73）岁。对照组24例，男5例，女19例；年龄46～77岁，平均（61.54±9.11）岁。两组男女比例构成、年龄、病程均无统计学差异。

1.2治疗方法对照组采用传统手术包括直肠前壁折叠缝合术、黏膜柱状缝扎术、吻合器直肠黏膜环切术等治疗。STARR组以两把肛肠吻合器经肛门分次切除直肠下段病变的部分全层肠壁组织[5]，以达到治疗目的。

1.3观察方法通过回访进行术后Longo评分，如有患者多次得到回访，采用最后一次回访数据作为研究数据。比较两组的治疗效果。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用Mann-Whitney U秩和检验及Wilcoxon秩和检验；计数资料采用卡方检验。数据精确至小数点后2位，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2　结果

研究组Longo评分较对照组低，两组间术前术后分值差亦有统计学差异。如表1。STARR组及对照组Longo评分均较术前明显降低。如表2。

表1　STARR与对照组各项参数结果比较（±s,d）

表1　STARR与对照组各项参数结果比较（±s,d）

Longo评分Mann-Whitney U值Wilcoxon W值Z值P值病程（月）研究组对照组随访时间（月）研究组对照组术前评分研究组对照组术后评分研究组对照组术前后评分差研究组对照组37.59±35.20 36.96±32.25413.001116.00-0.460.64 16.38±4.30 16.17±2.26364.00554.00-1.240.21 19.54±5.66 18.58±5.57406.00706.00-0.570.57 6.54±3.56 9.63±3.56263.00966.00-2.700.01 13.00±6.92 8.96±5.01298.50598.50-2.160.03

表2　STARR组与对照组组内术前术后Longo评分比较（±s,d）

表2　STARR组与对照组组内术前术后Longo评分比较（±s,d）

组别研究组对照组术前评分19.54±5.66 18.58±5.57术后评分6.54±3.56 9.63±3.56 Z值-5.31 -4.29 P值0.00 0.00

3　讨论

功能性便秘是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病，是一种多发病。根据罗马III标准，符合以下表现，可诊断为功能性便秘：⑴应包括以下两个或以上症状，至少25%的排便有努挣，至少25%的排便为硬粪块，至少25%的排便有不完全排空感，至少25%的排便有肛门直肠阻塞感，至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底），每周排便少于3次。⑵不用泻药软粪便少见。⑶不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断前至少6个月中，最近3个月有症状发作[6]。

功能性便秘包括结肠慢传输型、出口梗阻型及混合型。多数功能性便秘病人无明确结直肠器质性病变的存在，但部分病人可能有如结直肠肠壁中起搏细胞及神经分布异常，肠管冗长、迂曲等结构异常等情况，直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、直肠前膨出是OOC最常见的原因，造成上述病理改变的原因尚不完全清楚，可能与排便习惯不良、生产等有关。对于直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、直肠前膨出引起的OOC，传统的手术治疗方法有硬化剂注射、黏膜结扎、黏膜切除、直肠阴道隔修补以及直肠前壁折叠缝合术等，上述方法对改善病人症状均有一定效果。即使存在上述病理形态改变的人群中，亦仅有约50%的人出现排便阻塞症状。所以，形态上的变化仅是引起OOC的可能原因之一，还可能存在如直肠cajal细胞及神经节细胞减少等病理改变[7]。

STARR以吻合器切除形态学改变的全层直肠壁，既纠正了直肠异常的形态学变化，又切除了病变的直肠组织，以达到提高治疗效果的目的。Schwandner等[8]通过对比STARR手术前后的盆底的MRI图像变化，发现STARR手术能明显纠正直肠前突及直肠内套叠等形态异常。朱向虎等[9]通过肛管测压的方法，证明直肠前突病人施行STARR手术后，盆底肌的矛盾运动消失，肛管静息压下降，肛管舒张压较术前升高，直肠感觉阈值下降，直肠最大顺应性下降，表明STARR手术对直肠前突所致的OOC有效。吴丹妮等[10]采用STARR手术结合中药辩证的方法治疗直肠前突型便秘，亦取得了明显疗效。一项针对在意大利注册的2171例行STARR手术的病例分析表明，术后OOC病人的便秘严重程度、生活质量等均有明显改善，表明STARR手术治疗OOC是有效及安全的[11]。本研究表明，STARR手术治疗OOC的近期疗效较好，且STARR手术效果明显优于传统手术。

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[8]Schwandner T,Hecker A,Hirschburger M,et al.Does the STARR procedure change the pelvic floor:a preoperative and postoperative study with dynamic pelvic floor MRI[J].Dis Colon Rectum,2011, 54(4):412-417.

[9]朱向虎，王峰，龚旭晨,等.直肠前突STARR术后肛肠动力学变化研究[J].结直肠肛门外科，2011，17（4）：217-219.

[10]吴丹妮，范亚明，杨文治,等.STARR术结合中药辨证治疗直肠前突型便秘20例 [J].中国中西医结合外科杂志,2011，17（3）：303-304.

[11]Stuto A,Renzi A,Carriero A,et al.Stapled trans-anal rectal resec⁃tion(STARR)in the surgical treatment of the Outlet obstructed constipation:results of STARR Italian Registry[J].Surg Innov, 2011,18(3):248-253.

（收稿：2014-11-06修回：2015-05-20）

（责任编辑马东旺）

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1007-6948(2015)03-0310-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.032

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