阿替普酶溶栓治疗心源性脑栓塞疗效分析

邱星颖 李 华 陈贞君 方嘉阳

解放军第476医院神经内科 福州 350002

急性脑梗死是威胁人类健康的主要疾病之一，其发病率、病死率、致残率、复发率均较高。有关资料显示，脑梗死患者中心源性栓子占60%～75%［1］，是脑血管病中起病时间快、预后较差的疾病之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-06—2014-05我院治疗的脑血栓患者92例，男48例，女44例；年龄41～80岁，平均64岁；其中治疗组46例，男26例，女20例；年龄41～85岁；对照组46例，男22例，女24例；年龄40～82岁。所有病例都满足相关诊断标准（首次出现脑血栓症状，进行治疗的时间均在出现症状后的4.5h内）。原发病：冠心病20例，高血压52例，风湿性心脏瓣膜病6例，房颤34例，糖尿病20例，心脏瓣膜置换术后4例。2组性别、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床症状 82例患者在活动状态下发病，10例在安静情况下发病，8例病情不断加重，表现为偏瘫40例，抽搐2例，意识障碍26例，偏盲1例，失语22例，双眼凝视麻痹18例，头晕2例。

1.3 辅助检查 头颅CT 92例，头颅MRI 64例，头颅DSA28例，颈部CTA 12例。发病部位及栓塞血管位置：单个发病灶造成发病44例，多个病灶引起发病38例；病灶位于大脑半球68例，脑干2例，小脑6例，小脑和脑干6例。栓塞血管类型为大脑中动脉58例，大脑前动脉10例，大脑后动脉系统14例，颈内动脉8例。

1.4 治疗方法 治疗组采用阿替普酶静脉溶栓，按0.9mg／kg溶于0.9%100mL氯化钠溶液中，10%的溶液5min内静脉推完，余下须在1h内静滴完，联合甘露醇脱水降颅压、阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀钙稳定斑块、抗心律失常等治疗。对照组根据患者的病情实况使用一般的治疗药物，并注射低分子肝素钠4 250U1次／12h抗凝进行治疗。

1.5 疗效评估 所有患者在治疗前、治疗后2d、3周、3月个分别进行神经残疾评分（NDS），并对疗效进行对比。

1.6 统计学方法 所有数据运用统计学软件SPSS 13.0处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 治疗组治愈率、总有效率优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗效果比较 ［n（%）］

2.2 并发症发生情况 治疗组4例（8.69%）并发脑出血、消化道出血、皮肤黏膜及牙龈出血，对照组3例（6.52%）并发消化道、皮肤粘膜及牙龈出血，2组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性脑梗死溶栓治疗的目的是使闭塞的血管尽早再通，恢复脑血循环，以挽救濒死神经细胞的功能，减少梗死后脑出血及其他并发症的发生，降低病死率。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》指出，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是推荐使用的药物。近年来，心源性脑栓塞的发病率逐年上升，可能与人口的老龄化有关［2］。急性脑栓塞的预后往往较差，其高致残、致死率成为社会医疗的巨大负担，越早行静脉溶栓治疗，其获益越显著。心源性脑栓塞患者发病突然，进行性神经功能障碍并迅速达到高峰，常伴意识障碍，并通过心脏或超声检查存在栓塞来源的心脏疾病，脑梗死经CT或MRI证实或伴有其他脏器栓塞现象。易引起该病发生的因素为心房颤动（非单纯性心房颤动）、机械性人工瓣膜、二尖瓣狭窄并心房颤动、扩张性心肌、近期心肌梗死、感染性心内膜炎、心房黏液瘤、左心房附壁血栓和左室血栓和左室壁阶段性运动不良等［3］。其中，非瓣膜病性心房颤动是心源性脑栓塞的主要诱因［4］。心房颤动不但使左心房的血液凝滞、高凝状态及血管内皮损伤等，也易导致附壁血栓的形成。另外，心肌缺血缺氧和室壁异常运动也易形成血栓，而血液黏滞度增高使血流动力学发生改变，增加了血栓脱落造成脑栓塞的风险。在溶栓治疗心源性脑栓塞过程中，比较多见的并发症为出血。脑出血是影响溶栓药物安全性及疗效的严重并发症［5-6］，原因为：（1）脑栓塞是因脑血管发生闭塞，脑血管壁和脑部组织严重受损，采用溶栓再通血管后，灌注压发生突然增高，从而血液外渗。（2）溶栓后，出血纤溶亢进，凝血以及止血能力减弱，加剧脑出血。阿替普酶治疗脑血栓的机制为直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，而纤溶酶有强烈的水解纤维蛋白作用，从而达到溶解血栓的目的。由于阿替普酶高选择性激活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的血栓以外组织出血的并发症，再者其静脉注射后迅速自血中消除，半衰期为5min，一旦出现出血迹象立即停药即可。低分子肝素抑制促凝血酶原转化为凝血酶，抑制血小板聚集，有抗血栓形成作用，但无溶栓作用，故其临床疗效不如阿替普酶。心源性栓子通常累及颈内动脉系统分布区域，但大脑后动脉供血区累及少见［7］。本文阿替普酶溶栓治疗的总有效率91.30%，效果显著。因此，需积极争取在时间窗内运用阿替普酶溶栓治疗，溶解血栓中堵塞的脑血管并使其再通，建立有效再灌注，防止因缺血导致脑组织出现坏死情况。

［1］贾建平.神经病学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2013：184.

［2］汪林木.脑栓塞的病因和发病机制［J］.临床医学，2012，32（5）：115-116.

［3］Adams HP，Bendixcn HH，Kappelle LJ，et al.Classficatlon of subtypepe of a Cuteischem icstroke，Definition for use inmulticenter clinicaltrial TOAST.Trialoforg 10172inauter stroke trealment［J］.Stroke，1993，24（1）：35-41.

［4］俞宁，巫嘉陵.心源性脑栓塞51例临床分析［J］.临床荟萃，2002，17（1）：13-14.

［5］蓝日观.50例心源性脑栓塞的临床分析［J］.中国医药指南，2013，11（14）：510-511.

［6］朱常勤.心源性脑栓塞静脉溶栓治疗30例［J］.临床医学，2012，32（4）：59-60.

［7］Ruttmann E，Willeit J，Ulmer H，et al.Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis［J］.Stoke，2006，37（8）：2 094-2 099.