神经根管减压术治疗腰椎神经管狭窄的效果分析

吉治群

海南东方市中医院骨科 东方 572600

腰椎神经根管狭窄症是由于关节突和黄韧带增生、骨化而引起神经根管狭窄所导致的一系列临床症状体征，临床又称侧隐窝神经卡压综合征或侧隐窝狭窄［1］。腰椎神经根管狭窄症患者常伴坐骨神经放射痛引起的间歇性跛行，表现为站立或行走时患肢由腰、大腿后方、小腿外侧到足底呈现麻木、无力甚至放射性疼痛，但蹲下数分钟后症状可缓解，多伴夜间痛醒症状，但并未发现明显的椎间盘突出征象［2-3］。本文以2012-04—2014-03我院收治的48例腰椎神经根管狭窄症患者为研究对象，探索神经根减压术治疗腰椎神经根管狭窄症的效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本组48例患者，男21例，女27例；年龄46～68岁，平均64.2岁。体格检查均存在跛行、神经根节段如下肢部位麻木等症状。影像学检查结果显示，所有患者中多节段发病较多，共32例，单节段发病16例。所有患者均行神经根管减压术治疗。

1.2 手术方法 手术采用硬膜外麻醉。俯卧位，患者腰区置于手术床腰桥处，术中使腰后凸，以便于操作。两侧髂部垫薄枕，架空胸腹，以利于患者的呼吸；同时也可避免压到腹部，出现血液回流受限进而增加术中出血。术中随时观察病变区的病理解剖和对相邻组织的影响。用硬膜剥离器轻轻将硬脊膜推向一侧，找到神经根，沿此探查神经根管狭窄情况。如神经根不移动，硬膜剥离器不能伸入，说明有狭窄。应用小薄棉片（浸生理盐水）保护硬脊膜、牵向对侧，硬膜剥离器轻轻牵拉神经根，探查根管。肥厚的黄韧带可造成根管的后壁增厚，应彻底清除。在退变性脊柱炎中的间盘膨出，可能是根管狭窄的原因之一，可从下后压迫神经根，必要时须切除膨出部分而后作椎间植骨。此时神经根管得以充分扩大减压，神经根可有一定的移动程度。在整个手术中，助手要不断用6～8℃生理盐水作低温冲洗，以保护神经根和马尾，并不断用吸引器吸净，以保持洁净的手术野。根管扩大后，如骨壁残留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平；骨面如有渗血，可用骨蜡涂抹止血。用生理盐水冲洗伤口，清除骨屑，仔细探查有无残留病变，充分止血。硬脊膜外覆盖薄层游离脂肪片。取16号导尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口将导尿管引出皮外作负压吸引。将骶棘肌、皮下组织及皮肤分层缝合，不留死腔。

1.3 评价指标 在术前和术后3、6、12和24个月时，用视觉模拟评分法（VAS）和日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评价手术疗效。JOA的评分范围为0～29分，分数越低说明患者的功能障碍越明显［4］。治疗后评分改善率＝［（治疗后评分-治疗前评分）／治疗前评分］×100%。JOA评分等级采用的疗效判定标准通常为：0%～25%为差，49%～25%为中，74%～50%为良，75%～100%为优。VAS的评分范围为0～27分，分数越高说明患者的功能障碍越明显［5］。

1.4 统计学方法 数据分析使用SPSS 12.0软件。患者的VAS评分和JOA评分采用±s来描述，采用t检验。治疗前后各时间点等级资料以频数（n）表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前和术后疗效评分比较 由表1可知，术后各时间点患者的VAS评分较手术前均明显下降（P＜0.05）；并且随着术后恢复时间的增加，患者的VAS评分逐渐降低（P＜0.05）。术后各时间点患者的JOA评分较手术前也有明显下降（P＜0.05）；但随着术后恢复时间的增加，术后患者的JOA评分无明显变化（P＞0.05）。

表1 术前和术后疗效评分比较 （±s）

表1 术前和术后疗效评分比较 （±s）

时间 VAS评分 P1值 P2值 JOA评分 P1值 P2值手术前6.84±1.22 12.53±3.36术后3个月3.47±0.96＜0.05＜0.05 25.19±4.03＜0.05＜0.05术后6个月2.83±0.77＜0.05＜0.05 24.82±3.87＜0.05＞0.05术后12个月2.37±0.69＜0.05＜0.05 24.45±3.69＜0.05＞0.05术后24个月1.94±0.58＜0.05＜0.05 25.26±3.94＜0.05＞0.05

2.2 患者术前和术后JOA等级变化情况 由表2可知，术前患者JOA评分等级为优良的例数为零，而术后24个月时JOA评分等级的优良率达到了83.3%。此外，相比于手术前，术后3、6、12和24个月的VAS评分等级分布不完全相同（P＜0.05）。

表2 患者术前和术后疗效评分比较

3 讨论

随着年龄的增加，长期站立以及过度劳累均会引起椎间韧带松弛、椎间盘变薄、椎体运动单元不稳性增加、上下关节突之间的关节互相重叠导致压力以及前后径扩大，造成神经根管狭窄［6］。椎间小关节间的互相磨擦碰撞也会使得椎间关节增生，关节囊增生、肥厚，导致椎间神经根管进一步狭窄［7］。此外，椎间隙的变窄也可能使得神经根管变短、神经根松弛迂曲，神经根管容量变小，最终使得单节段或多节段的神经根管出现狭窄［7］。

神经根管内的神经根随着肢体运动，活动度较大但活动空间有限［8］。当患有神经根管发生狭窄时，站立行走会使人腰椎管内的静脉回流量增多，但由于椎管狭窄会使椎管静脉回流受阻，血管扩张充血，增加了神经根的压力，引起神经根局部的缺血缺氧，最终导致部分神经功能下降，出现麻木、无力或是疼痛等神经放射症状，但当人体向前弯曲休息时，神经根后方的黄韧带和关节囊拉紧，神经根的压力降低，静脉回流恢复，进而缓解了神经压迫症状；如此反复形成了间歇性跛行的临床症状［9］。

本研究发现采用神经根管减压术来治疗腰椎神经根管狭窄症时效果较理想，术后患者的JOA评分明显升高，VAS评分明显降低。而对JOA评分等级改善率的分析表明，术后24个月患者JOA评分等级达到优良的比例高达83.3%，与赵成毅等［7］的研究结果相近。此外，研究还发现患者术后3～24个月的JOA评分无明显差别，而VAS评分逐渐降低，说明VAS评分在评价腰椎神经根管狭窄症患者术后情况时比JOA评分敏感。

研究表明，外科手术是治疗腰椎神经管狭窄症的最主要也是最有效的方法。但采用何种手术方式目前在腰椎神经管狭窄症的治疗中尚无标准。如何做到手术对患者的神经组织损伤较小，对病变部位清除彻底，手术使神经根的压力大大减小，具有重要的研究价值［10］。本研究采用神经根管减压术来治疗腰椎神经根管狭窄症，效果令人满意，可作为临床上治疗改善腰椎神经管狭窄症的一种有效术式［10］。

［1］刘军，张晔，许向东.神经根管减压术治疗腰椎神经根管狭窄症［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（14）：60-61.

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［3］王波，王宸，王运涛，等.腰椎管狭窄症诊断和治疗的不确定性［J］.东南大学学报（医学报），2013，32（1）：121-124.

［4］张超，周恒星，冯世庆，等.老年腰椎管狭窄症的手术疗效分析［J］.中华外科杂志，2013，51（9）：73-75.

［5］翟晓军，毕大卫，付宏，等.显微内窥镜治疗侧隐窝狭窄型椎间盘突出症［J］.中国骨伤，2008，21（2）：120-121.

［6］Colak A，Topuz K，Kutlay M，et al.A less invasive surgical approach in the lumbar lateral recess stenosis：direct approach to the medial wall of the pedicle［J］.European Spine Journal，2008，17（12）：1 745-1 751.

［7］赵成毅，刘少喻，李青，等.神经根管减压术治疗腰椎神经根管狭窄症［J］.临床骨科杂志，2012，15（1）：1-3.

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［9］卫沛然，邹德威，陈晓明，等.腰椎管狭窄病人疼痛的腰椎神经根管封闭治疗［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（17）：57-60.

［10］安丙辰，吕海生，沈海敏，等.神经松动手法对腰椎神经根管减压术后早期疼痛复现的疗效观察［J］.中国康复，2014，29（1）：193-194.