右美托咪定对重度颅脑损伤患者围术期氧化应激及肾功能的影响

高书军

河北张家口市第二医院麻醉科 张家口 075000

动物实验表明［1］，各种创伤、手术均能够诱发氧化应激反应，大量的临床研究亦证实，严重的创伤如颅脑损伤、多发伤等，大型的手术、时间较长及术中出血较多均能使患者处于较强烈的氧化应激状态［2］。近些年的研究显示，氧化应激反应中大量产生的活性氧（ROS），造成细胞膜的脂质过氧化损伤，进而导致重要脏器如肺、肾脏的损害，对患者术后恢复及预后造成不利影响［3］。右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，有报道显示其亦具有一定的抗炎抗氧化损伤功效［4］。本研究旨在探讨对重度颅脑外伤患者应用右美托咪定，探讨其对围术期氧化应激及肾功能的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012-06—2014-06我院收治的拟行急诊手术的重度颅脑外伤患者72例，男50例，女22例；年龄18～73岁，平均（43．1±11．1）岁。所有患者均经MRI或CT 检查证实为颅脑损伤；脑外伤均为6h以内，术前GCS评分3～8分，ASA分级Ⅲ级32例，Ⅱ级40例；致伤原因包括高处坠落伤、交通事故伤或打击伤；颅脑损伤类型中广泛脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血27例，脑挫裂伤合并颅内出血45例；排除标准：术前感染、既往有脑卒中病史、术前有严重肝、肾功能不全、GCS评分＞8分。所有患者按照随机数字表分为右美托咪啶治疗组和对照组各36 例，2 组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、颅脑损伤类型等术前术中一般资料差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

1．2 麻醉方法 根据受损类型给予全麻下血肿清除术、开颅血肿清除术或骨瓣减压术。麻醉诱导为静脉注射芬太尼2～4μg／kg、异丙酚1．5mg／kg，维库溴铵0．1mg／kg，之后进行气管插管；维持麻醉为静脉输注瑞芬太尼0．3μg·kg-1·h-1和异丙酚4mg·kg-1·h-1，维库溴铵间断2mg静脉注射；治疗组在麻醉诱导前给予静脉泵入盐酸右美托咪定注射液，输注速度为0．5μg·kg-1·h-1，持续至术后3d。对照组诱导前给予等容量的生理盐水处理。2组患者手术均由同一组麻醉医师及外科医师实施。

1．3 观察指标及方法 （1）分别在麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、术后第1天（T2）、术后第3天（T3）、术后第5天（T4）空腹抽取静脉血测定MDA、SOD、Cr、BUN；同时在以上各时间点留取尿标本测定NAG 与Alb含量。MDA 测定采用比色法，SOD 测定采用酶速率法（两者试剂盒均购自南京建成生物制品公司）。尿Alb检测应用免疫散射速率比浊法进行测定（使用仪器型号为林德蛋白检测仪），NAG 含量测定使用全日立自动生化分析仪测定（试剂盒购自厦门永强公司），为减小尿液浓缩以及稀释的影响，本研究中将尿Alb与NAG 浓度与血肌酐浓度的比值定义为肾损伤的生化指标。

1．4 统计学方法 应用SPSS 19．0统计软件包进行统计分析，正态分布的定量数据均以（±s）表示，组间比较采用t检验，定性数据应用χ2检验处理；重复测量资料采用重复测量设计的方差分析处理；相关性分析采用Pearson秩相关分析；P＜0．05 为差异有统计学意义。

表1 2组患者术前及术中一般临床资料比较 （n）

2 结果

2．1 2组患者血浆MDA、SOD 在术前及术后不同时间点的比较 与T0比较，2组患者MDA 在T1～T3明显增高（P＜0．05），在T2达到高峰后逐渐回落，但Ⅰ组MDA 在T1～T4低于Ⅱ组（P＜0．05），而SOD 则呈现相反趋势，且Ⅰ组SOD在对应时刻高于Ⅱ组（P＜0．05）；见表2。

2．2 2组患者不同时间点肾功能指标比较 2 组血Cr及BUN 围术期比较差异无统计学变化（P＞0．05），而2 组尿Alb／Cr和NAG／Cr在T1～T3明显增高（P＜0．05），都在T2达到高峰后逐渐回落，但Ⅰ组尿Alb／Cr和NAG／Cr在T1～T4低于Ⅱ组（P＜0．05）；见表3。

2．3 患者血浆MDA、SOD 与肾功能指标在T0、T2、T4时的相关性分析 经Pearson相关分析显示：血浆MDA 在T0、T2、T4分别与Alb／Cr和NAG／Cr呈正相关（P＜0．05），而SOD 在T0、T2、T4分别与Alb／Cr和NAG／Cr呈负相关（P＜0．05）。

表2 2组患者血浆MDA、SOD 在术前及术后不同时间点比较 （±s）

表2 2组患者血浆MDA、SOD 在术前及术后不同时间点比较 （±s）

注：与T0 比较，aP＜0．05；与Ⅱ组比较，b P＜0．05；与T1 比较，c P＜0．05

组别 MDA（（nmol／mL）SOD（U／L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ组 3．58±0．52 4．42±0．73ab 5．24±0．45ab 4．63±0．53ab 3．61±0．47b 254．11±47．21 212．11±52．12ab174．61±45．37ab182．41±42．45ab 251．49±55．20 bⅡ组 3．51±0．61 5．33±0．67a 6．08±0．56a 5．56±0．42a 4．62±0．52a 257．11±51．34 173．32±57．45a 131．17±52．73a 143．27±51．34a230．11±50．92 a

表3 2组患者不同时间点肾功能指标比较 （±s）

表3 2组患者不同时间点肾功能指标比较 （±s）

注：与T0 比较，aP＜0．05；与Ⅱ组比较，b P＜0．05；与T1 比较，c P＜0．05

组别 BUN（mmol／L）Cr（μmol／L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ组 3．78±1．41 3．91±1．32 4．10±1．45 3．82±1．23 3．92±1．48 62．17±8．33 63．17±10．21 62．78±8．90 61．17±9．10 63．11±7．45Ⅱ组 3．67±1．50 3．95±1．27 4．03±1．52 3．73±1．31 3．79±1．25 63．45±7．78 63．94±7．43 63．85±7．61 63．20±10．62 62．67±9．98组别 Alb／Cr（mg／mmol·Cr）NAG／Cr（U／mmol·Cr）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ组 2．56±1．41 7．22±2．17ab 10．61±3．12ab 7．41±2．11ab 2．48±1．21b 0．81±0．32 2．45±1．02ab 2．59±1．23ab 1．68±1．14ab 0．89±0．41 bⅡ组 2．61±1．33 12．23±2．40a 13．17±3．55a 9．63±3．04a 4．17±1．16a 0．75±0．37 3．51±1．10a 3．89±1．34a 2．55±1．26a 1．62±1．10 a

3 讨论

重型颅脑损伤作为一种神经外科中的常见病，有着较高的伤残率及致死率。颅脑外伤后引起的继发性脑损伤涉及复杂的病理生理过程，外伤后的应激性刺激导致交感-肾上腺素质系统强烈兴奋，机体各个组织器官尤其是肾、肺等重要脏器处于应激状态，此外重型颅脑损伤后可诱发炎症反应，激活凝血酶及补体系统，释放各种趋化活性的物质及激活中性粒细胞，产生大量氧自由基；这些活性氧均能够导致造成细胞膜的脂质过氧化损伤，肾小球基底膜、肾小管，肾血管内皮细胞均遭受损害［5］。围术期急性肾损害是颅脑损伤常见并发症之一，郭义君等［6］报道，颅脑损伤后急性肾损害发生率为1．5%～18．1%；而段磊等［7］报道显示在791例颅脑损伤的患者中，围术期肾损伤发病率高达39．4%；因此对于重型颅脑损伤患者来说，能够在围术期寻找一种有效保护肾功能，减轻肾损伤的方法至关重要。

右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇痛及镇静效果；目前的研究显示，右美托咪定在抗炎、抗氧化应激保护脏器损伤方面具有重要作用［4-5］。Eser等［8］在制作脑缺血再灌注损伤的兔模型中发现，右美托咪定可有效降低NO 及MDA 的浓度，SOD 活性水平则能显著提升。Ayoglu等［9］在兔蛛网膜下腔出血的动物实验中发现，右美托咪定能显著抑制兔氧化应激反应，显著抑制氧自由基的产生，并且认为这种抑制效应具有剂量依赖性。张伟等［10］在老年食管癌患者实施的根治术中发现，右美托咪定不仅能改善血流动力学，还能抑制单肺通气时肺组织的各种炎性介质的释放，调控交感-肾上腺髓质系统的活性，抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋，从而抑制氧化应激反应。本研究显示，右美托咪定能够减轻氧化应激损伤，抑制肾损害具有保护肾功能的效应。李红等［11］在肾癌根治术中应用右美托咪定，可显著降低围术期TNF-α、IL-6的表达，减轻了炎症对肾脏造成的炎性损害，斯妍娜等［5］报道显示在大鼠肾缺血再灌注损伤的模型中预先给予右美托咪定处理，能够显著降低再灌注时的氧自由基，减轻肾脏损害保护了大鼠肾功能。本研究中，脑损伤早期患者血肌酐及BNU 并未出现明显变化，这两个指标通常在肾脏损害到达严重程度时才出现明显升高，并不能敏感反映早期肾损害的情况［12］，而Alb／Cr和NAG／Cr则不同，两者能够早期反映氧自由基对肾小球基底膜及肾小管损害的程度，对早期评估肾损害具有重要意义。

综上所述，氧化应激反应与重型颅脑损伤后的肾损伤密切相关，右美托咪定可明显抑制此类患者的氧化应激状态，减轻肾脏损害，从而起到肾保护作用。

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［4］马冬璞．右美托嘧啶在颅脑外伤患者镇静中的应用［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（10）：85-86．

［5］斯妍娜，鲍红光，韩流，等．右美托咪啶预先给药和后处理对大鼠肾缺血再灌注损伤的影响［J］．中华麻醉学杂志，2012，32（3）：301-303．

［6］郭义君，曾劲松，童武松，等．持续颅内压监测防治颅脑创伤后肾功能损害［J］．中华创伤杂志，2013，29（4）：316-319．

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［8］Eser O，Fidan H，Sahin O，et al．The influence of dexmedetomidine on ischemic rat hippocampus［J］．Brain Res，2008，1218（7）：250-1 218．

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