中晚期宫颈癌放化疗临床疗效评价方法的研究进展

白雪莲 武云

包头市中心医院肿瘤科，内蒙古包头014040

中晚期宫颈癌放化疗临床疗效评价方法的研究进展

白雪莲 武云#

包头市中心医院肿瘤科，内蒙古包头014040

中晚期宫颈癌的治疗是以放射治疗为主的综合治疗。经以根治性放射治疗为主的综合治疗后，虽然患者可以获得良好的临床疗效，但放化疗后的疗效评价还缺乏较为及时、准确、有效的方法，目前的评价方法主要有临床体检、影像学检测、肿瘤标志物检测及病理学评价。

中晚期宫颈癌；放射治疗；化疗；疗效评价

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一。早期宫颈癌的治疗原则是手术或放射治疗，中晚期宫颈癌的治疗则是以放射治疗为主的综合治疗。放射治疗在宫颈癌的治疗中占有重要的地位，以根治性治疗为目的的放射治疗主要用于Ⅱ～Ⅲ期的宫颈癌患者；而Ⅱ期和Ⅲ期患者经过根治性放化疗后的5年生存率分别达60%～80%和50%[1]。宫颈癌患者经过以根治性放射治疗为主的综合治疗后可以获得较好的疗效，但放化疗后的疗效评价还缺乏较为及时、准确和有效的方法。如何评价治疗的疗效越来越受到科研工作者的重视。

1 妇科检查

妇科检查是评价中晚期宫颈癌放化疗疗效最简单且常见的方法，检查医生可以观察到宫颈的大小、形态及表面、阴道壁等情况。通过视诊及双、三合诊可动态了解宫颈肿块消退、宫颈表面修复的情况，但对放化疗治疗后宫颈管内及宫颈深层肿瘤病灶的疗效评价有一定的困难。放化疗后，肿瘤细胞发生变性、坏死、瘢痕化后，触诊可及宫颈且质地较硬，但细胞学检查无肿瘤细胞的存在，易影响临床评估结果。

2 影像学检测

2.1 多普勒超声

超声检查是女性生殖系统检查中常用的检查方法，可以清晰显示子宫、附件的形态特征及血流情况；经阴道多普勒超声是一种腔内超声检查方法，具有近距离接触被检器官、图像分辨率高、不需充盈膀胱等优势。有研究显示，中晚期宫颈癌患者的宫颈不仅形态有所改变：表现为宫颈增大、宫颈管消失、宫颈回声减低且不均匀；而且宫颈肿瘤内的血流丰富，血管分布紊乱，能向间质发出多根分支，并可通过计算血管指数（vascularity index，VI）对其进行定量分析，以反映宫颈癌的异常血流改变[2]。马林等[3]将术前多普勒超声图像特征和阻力指数（resistance index，RI）与术后病理标本病变内微血管密度（m icrovessel density，MVD）进行对比后发现，宫颈癌分期增加，RI值降低，MVD值增加。因此，超声对宫颈癌的基本评价方式是在测量宫颈大小形态恢复的基础上观察血流灌注状态、血管构建分布的变化。Alcázar等[4]使用经阴道多普勒超声检测放化疗前后宫颈癌患者的RI值及搏动指数（pulsatility index，PI），结果显示，放化疗前后RI值及PI值的差异均具有统计学意义（均P＜0.05），说明经阴道多普勒超声可有效预测局部晚期宫颈癌患者对放化疗的临床反应。张雨芹等[5]于放射治疗前、中、后通过三维能量多普勒超声对66例患者的宫颈癌病灶分别检测血流分级、RI值和VI值。结果显示，与放疗前相比，放疗后血流3级降为1级，RI值增高，VI值减低，并指出VI值在放疗早期较RI值更敏感。超声照影剂可以清晰显示出病灶局部的微循环状况[6-7]，张新玲等[8]通过对比57例患者的宫颈超声造影模式与MRI增强模式发现，超声造影模式与MRI模式类似，且具有简便、实用、低毒等优势。

2.2 CT检查

CT是目前临床最常用的肿瘤检查手段，不但具有显示盆腔各器官的解剖结构及毗邻关系的特点，以及增强后评估肿瘤是否侵犯毗邻器官的特点，还具有检查速度快、检查范围广、可显示微小病变、易普及等优势。李相生等[9]对比分析145例宫颈癌患者的术前增强CT扫描及病理结果，发现CT诊断淋巴结转移的总体敏感度和特异度分别为77.1%和85.6%。增强CT扫描分析淋巴结大小、数目、密度对判断淋巴结转移非常有帮助。研究显示，CT灌注成像可通过测量血流量（blood flow，BF）、血容量（blow volume，BV）、峰值CT值准确获得宫颈肿瘤血供情况[10]。李永容等[11]观察了46例宫颈癌患者新辅助化疗前后的CT变化，主要通过肿瘤最大双径乘积缩小率及肿瘤与侵犯脏器接触面最大长径缩小率评价疗效，这为是否进一步手术提供了依据。

2.3 MRI检查

MRI对软组织有较高的分辨率，且具有多参数、多方位、多序列成像等特点，可通过轴位、矢状位、冠状位清晰显示出盆腔各器官的解剖关系，对宫颈癌分期有较高的准确率[12-13]。T2W I中肿瘤组织呈高信号，而纤维化、肉芽及玻璃样变性呈低信号，因而治疗后T2W I可反映是否有肿瘤残留，亦可反映肿瘤对放疗的反应[14]。

弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DW I）对于区分宫颈癌与正常组织有重要的作用，可以突出癌病灶，并对肿瘤分期有进一步的提示作用[15]；有研究显示其可评估宫颈癌放化疗的疗效[16-17]。崔刚等[18]测量放疗前、中、后不同时期宫颈癌病变表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）的结果显示：放疗前、放疗中瘤灶ADC值差别不大，均较低，而放疗后ADC值逐渐升高；据此认为DW I结合ADC值变化幅度可预测肿瘤对放疗的敏感度和评价放疗疗效，具有早期发现复发瘤灶的优势。

MR灌注成像（perfusion-weighted imaging，PW I）是一种能评估宫颈癌内血流灌注状态的功能成像方法，敏感度和特异度较高。有研究显示，当化疗前后一些灌注参数（ME、W IR、WOR）的变化表现为肿块大小无明显变化时，血流灌注明显减少，可提示肿瘤部分坏死纤维化，对宫颈癌治疗效果的早期评价有帮助[19]。

2.4 PET-CT检查

正电子发射断层（positron em ission tomography，PET）显像是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供肿瘤生物代谢信息的显像方法。PET-CT已被广泛应用在宫颈癌的诊断、分期中。PET-CT还可以对治疗后肿瘤残留或复发进行早期诊断，并与治疗后纤维化、坏死相鉴别。18F-FDG PET-CT对子宫隐蔽部位恶性肿瘤复发和潜在病灶的检测有较高的准确性[20]。Schwarz等[21]的研究表明，治疗后3个月即可通过PET-CT显像判断治疗是否有效。而Keys等[22]报道，PET显示病灶完全恢复正常代谢的患者的5年生存率达92%，放疗照射野内出现18FFDG摄取值持续异常增高或出现新的18F-FDG摄取值异常增高灶，均提示患者预后不良。郭慧敏等[23]的研究提示，PET-CT可有效检出宫颈癌病灶，及时发现肿瘤复发、残存与转移，为临床提供可靠的诊疗依据。

3 肿瘤标志物

在宫颈癌辅助诊断和监测中，常用到的肿瘤标志物有CEA、SCC-Ag、CA125、Cyfre21-1等，这些标志物在宫颈癌疗效评价及预测研究中的价值尚无定论。从病理组织学上看来，宫颈癌大体可被分鳞状细胞癌、腺癌、腺角化癌三类，其中90%～95%的宫颈癌属于鳞状细胞癌。SCC-Ag作为宫颈鳞癌相关的肿瘤标志物与临床分期、肿瘤大小及预后具有一定的相关性[24]，已被广泛应用于宫颈癌的早期诊断和疗效评价中。有研究显示，SCC-Ag结合妇科检查可发现大部分患者的复发，有利于临床监测，且所用费用比较低[25]。Yin等[26]发现，与化疗前相比，化疗后血清SCC-Ag水平下降30%以上的患者获得缓解或部分缓解的可能性明显增高，其对化疗的反应是血清SCC-Ag水平下降小于30%者的3.62倍。更多研究认为，联合检查多种标志物能更正确地评价肿瘤的治疗效果，预测复发和转移[27-30]。

4 病理检查

细胞学检查是宫颈癌筛查中被广泛使用的手段，目前临床常用的有巴氏涂片、液基薄片细胞学检查；而活体组织学检查有咬取法（钳取法）、切取法、宫颈管内刮取法及宫颈锥形切除等方法，多被应用在宫颈癌诊断和筛查中。宫颈癌经过治疗后，宫颈形态恢复正常，表面黏膜修复，不利于再行以上病理活检，而细针穿刺活检作为放疗后的疗效评价手段有着一定的优势，可通过对肿瘤细胞变化和残存数量的评估来及时调整放疗剂量[31]。

5 小结

综上所述，各种检查方法各具优势，也均有不足。妇科检查简单常用，但影响因素较多，准确性不高。超声、CT、MRI等影像学检测的应用，使宫颈癌疗效评价的准确率得到较大提高，通过各自特有的检查方法，了解肿瘤血供、血流变化，可判断治疗敏感性及预后。放化疗后肿瘤细胞变性坏死，纤维组织增生瘢痕化后的宫颈质地仍较硬，影像学也可显示病灶，但通过血管、血流变化或弥散加权成像等监测手段配合病理学检查可以避免临床评估不足的发生。PET-CT在检出宫颈癌病灶，及时发现肿瘤复发、残存与转移方面有优势，但费用昂贵且有一定的放射性，不能普及。肿瘤标志物对疗效评价的结果不一，联合多种标志物的检查能更正确地评价疗效。

随着宫颈癌综合治疗研究的发展，临床医生需要一种简单、准确、及时的疗效评价方法。或可从以下几方面进一步入手：①影像学检查相互配合，通过肿瘤大小、血供及代谢的变化以准确判断肿瘤灭活的情况；②影像学检查结合细胞学检查，及时调整放疗剂量，以提高疗效；③影像学检查联合多种肿瘤标志物评价肿瘤的治疗效果、预测复发和转移，以指导化疗方案的选择。

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R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.09

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2014-08-29）