缺陷自报分析会在实习生护理安全管理中的应用

杨玉霞，刘 红，戴 莉，昌子艳，关国琼

(潜江市中心医院 护理部，湖北 潜江 433199）

缺陷自报分析会在实习生护理安全管理中的应用

杨玉霞，刘 红，戴 莉，昌子艳，关国琼

(潜江市中心医院 护理部，湖北 潜江 433199）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。其直接损害患者利益，影响护生职业认同感与未来职业发展，也是导致医院医疗事故和医疗纠纷的主要原因[2]。不良事件的上报可使医务人员从他人的过失中汲取经验教训，防止或减少再犯[3]。为提高带教老师及实习生护理安全防范意识，保障护理安全，我院于2012年7月开展实习生缺陷自报分析会，通过带教老师与实习生共同上报带教过程中的不良事件及安全隐患，进行分析讨论和质量跟踪改进，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 护理不良事件的范畴 借鉴《医疗事故处理条例》及刘义兰等《对我国护理差错事故管理的思考》一文中国内护理差错事故相关概念[4]，我院将护理不良事件分为护理缺点、护理差错、意外事件及事故。凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。护理差错分为一般差错和严重差错。一般差错是指未对患者造成影响,或对患者有轻度影响，但未造成不良后果者；严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。护理缺点：在临床工作中，最常见的是虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在患者身上（如错抄医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。护理缺点往往是构成护理差错的危险因素。

1.2 一般资料 我院是一所三级综合性医院，开放床位950张。2012年7月—2013年4月带教护理专业实习生共计164名，其中男6名，女158名。本科生32名，大专生132名。

1.3 方法

1.3.1 实施方法

1.3.1.1 成立实习生安全质量管理体系 实施 “护理部分管教学副主任—护士长—带教老师—实习生”四级质控。实习生负责自报工作中的缺陷或隐患，并提出初步分析；带教老师负责督察发现实习生存在的安全隐患，并根据实习生发生的缺陷或隐患进行具体的分析提出改进意见；护士长负责各科实习护生缺陷自报会的组织、开展、自报问题的数据统计分析及质量持续改进；护理部分管教学副主任负责指导落实，确保自报分析会的有效开展，对各科自报数据进行分析处理。

1.3.1.2 实习生安全管理知识培训 实习生进入临床实践1月后，由护理部制定实习生安全管理培训计划及课程，对所有实习生进行为期3 d的培训。课程内容包括：安全文化的诠释、不良事件的管理理念、护理不良事件的上报及管理制度、护理不良事件判定标准、不良事件的根本原因分析、护理人员自身安全及职业防护等。通过培训使每名实习生加深对护理安全的认识，提高风险意识，懂得如何进行患者保护及自我保护[5]。最后，要求每位实习生撰写实习周记，将工作中发生或发现的不良事件进行记录，以便于提供缺陷自报会的素材。记录的内容包括：患者信息，事件类型，事件详细经过（时间、地点、涉及人员和用物、事情的发生发展），当时的处理措施，原因分析及改进措施。

1.3.1.3 自报分析会的形式和内容 以科室为单位，按照无惩罚的原则，每月举行1次自报分析会，由各科室护士长组织，带教老师及实习生均参加。自报内容包括给药错误、操作失误、标本问题、服务沟通、医院感染等涉及护理工作各个方面的不良事件和隐患。

1.3.1.4 自报分析会的流程 借鉴刘义兰等[6]设计的“患者安全事件上报表”的样式，设计实习生缺陷自报表和月统计表，护士长按照表格内容和模式，组织缺陷自报分析会，建立护理缺陷的开放讨论环境，创造一个自由分享信息的讨论氛围，使每位实习生能坦然面对缺陷讨论。首先，由实习生根据周记回顾性的报告每月工作中发生或发现的差错或潜在隐患，分析原因，提出初步改进措施，带教老师进行补充完善，最后护士长总结，并结合科室和实习生的实际情况共同制定防范措施。自报分析过程中，由专人负责记录整理，将资料存档，护理部安排人员定期收集。

1.3.1.5 质量跟踪持续改进 护士长及带教老师对每次修正的问题进行跟踪反馈，将其作为下阶段的质量控制重点，并将跟踪检查的结果在下次缺陷自报分析会进行反馈，确保质量持续改进。护理部分管教学副主任不定期巡视或参加各科实习生自报分析会，收集资料进行归纳整理。每季度邀请各科护士长、部分带教老师、实习生代表召开1次护理安全讨论会，将本季度实习生发生的缺陷进行汇总反馈，针对全院共性问题，经过讨论后选择最佳方案在全院推广。选取部分典型案例由护士长或带教老师制作多媒体课件，运用“系统管理观”的理论进行分析[6]，从组织机构的角度设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会[7]。年底召开1次实习生安全教育大会，结合典型案例，从人员素质、设备、物质耗材、环境、法律方面进行分析改进。

1.3.2 评价方法 统计带教老师、实习生共同上报的问题及科室不良事件上报中涉及实习生参与的不良事件，并针对上报的问题进行全院措施流程的改进。以《医疗事故处理条例》、国内护理差错事故的相关概念[7]为依据，对上报的护理不良事件进行分类统计，统计实施前（2011年7月—2012年4月）和实施后（2012年7月—2013年4月）实习生护理不良事件的发生情况。所得数据进行统计分析。

1.3.3 统计学分析 采用SPSS 13.0处理数据，计数资料应用 χ2检验，α=0.05。

2 结果

2.1 开展实习生缺陷自报分析会后实习生上报不良事件情况分析 通过开展实习生缺陷自报分析会，共获得59起与患者相关的安全事件，其中给药问题最为常见，其次为操作失误、服务沟通等问题；54起为带教老师与实习生共同自报，5起为科室上报。见表1。

表1 开展实习生缺陷自报分析会后实习生上报不良事件情况分析（n=59）

2.2 开展实习生缺陷自报分析会后实习生上报不良事件原因分析 实习生不良事件发生的原因，以查对不严最为常见，其次是违规操作、知识缺乏等，详见表2。

表2 开展实习生缺陷自报分析会后实习生上报不良事件原因分析（n=59）

2.3 开展实习生缺陷自报分析会前后实习生上报不良事件主动报告率比较 开展实习生缺陷自报分析会后，实习生上报不良事件的主动上报率为91%，较之前的59%明显提高（P<0.01），见表3。

表3 实施缺陷自报分析会前后不良事件主动上报率比较

2.4 开展实习生缺陷自报分析会前后护理缺陷发生率比较 开展实习生缺陷自报分析会后，实习生护理缺陷的发生率，较实施前的明显降低（P<0.05），见表4。

表4 开展实习生缺陷自报分析会前后护理差错发生率比较

3 讨论

3.1 实施缺陷自报分析会提高了实习生对护理安全事件的认识，护理缺陷主动上报率提高 护理安全管理是保障患者安全的基本条件[8]，是护理质量的第一生命和核心目标[9]，先进的安全文化是护理安全管理的灵魂[5]。进行实习生安全文化和管理知识的培训，灌输患者安全文化的理念，以自报缺陷供他人警示的责任意识，鼓励实习生发掘工作中的隐患和不足。在缺陷的分析讨论中，实习生在带教老师的指导下，进行分析，共同查找原因，提出改进措施，从而在工作中自觉规范自己的安全行为，提高对安全事件的认识，变被动接受管理为主动参与管理，切实履行好自己的职责。例如：实习生往往容易将几种相似药物的名称、剂量及用法混淆，为此，将相似的药物分开放置，并有明显的标识。各科也根据专科用药情况制定药物手册（普通、专科及急救药物），包括各类药物的名称、简称、剂量、用法、药理作用、不良反应及使用注意事项。所有实习生在入科第1周，由教学组长进行集中培训和考核。并制定首次用药流程，对首次使用的药物，必须和带教老师一起弄懂药物的相关知识，确保医嘱准确无误后，在带教老师的指导下给药，并观察药物的疗效和患者的反应。在缺陷自报分析会的开展中，因为无惩罚的理念，带教老师及实习生均能主动上报缺陷，表3结果显示，实习生不良事件主动上报率提高，差异具有统计学意义（P<0.01）。

3.2 实施缺陷自报分析会提高了实习生的风险评估能力和安全管理能力，护理差错发生率降低 研究表明：护理人员工作环境越来越复杂，具体表现为护理职责范围变宽，护理新技术、新业务增多，护理环节更加繁琐，护理错误和问题的形式多样化[10]。临床护理工作中，违背常规的事件和导致患者坏结果的事件容易被上报，未立即引起不良后果的事件大部分被忽略和过滤掉了[11]，开展实习生缺陷自报分析会之前，实习生不良事件存在明显的报告不足。通过开展实习生缺陷自报分析会，教育和引导实习生将安全事件及时上报与讨论，可以起到警示教育作用，能尽早发现工作中存在的薄弱环节和风险点，将安全隐患消灭在萌芽状态。例如：实习生换药时发现氧氟沙星与丹参发生药物反应，为此结合药物配伍禁忌表和实际工作中发现的各种新药的配伍禁忌，制定了各科常用药物的配伍禁忌表，粘贴在治疗室醒目处，给予警示。表4结果显示，实施缺陷自报分析会后，实习生护理缺点上报数增加，发现、分析和解决问题的能力得到了提高，护理差错的发生率降低。

3.3 实施缺陷自报分析会强化了带教老师的安全意识及责任意识，提高了带教质量 开展实习生缺陷自报分析会，通过平时对实习生工作的观察督导，使带教老师充分认识到对学生进行风险评估的重要性，提高了带教老师的安全意识和责任意识，有效地避免了实习生单独操作，减少了实习生差错的发生。每季度制作多媒体课件，运用“系统管理观”对典型案例进行分析，提高了带教老师的专业水平、沟通能力、分析、解决问题的能力。也激发了带教老师的自信,让她们充满信心去面对护理工作,完成带教任务。在我院2013年开展的床边授课比赛中，获得一、二等奖的带教老师，均在实习生护理安全讨论会上进行了典型案例的分析。

3.4 实施缺陷自报分析会提高了实习期间的护理安全质量，保障了患者安全 表1、表2结果显示，实习生不良事件发生最多的是给药错误，最常见的原因是查对不严，我们以案例分析的形式进行了护理核心制度（包括给药制度、查对制度、执行医嘱制度、交接班制度等）的专项培训及考核，并将护理核心制度制作成口袋书，发给每一位实习生，便于她们学习。进行了全院查对制度的专项质控 （包括实习生），有效地减少了给药安全隐患。其次是违规操作，经分析进行了实习生基础护理操作集中培训及考核，并制定了实习生轮科期间各专科操作培训计划，要求每位带教老师收集各项操作在临床中发生的缺陷及安全隐患，应用案例分析法引导实习生进行思考分析，避免临床中发生类似错误。排在第3位的服务沟通问题，经分析开展了实习生礼仪培训、护患沟通讲座及护生主查式床边护理查房，规范了实习生的护理礼仪，提升了实习生的沟通能力和专业水平。另外，实习生护理缺陷的发生与带教老师的监管息息相关，为此，我院开展了带教老师资质准入、年度考核、带教老师与实习生的双向评价以及临床护理教学质量的督查。实行了“一对一”或“一对二”的导师制管理，对实习生在科实习期间的学习、生活、思想教育等方面均给予全方位的指导，达到全面、及时、有效的了解学生的状况，有效的保障了实习期间的护理安全。

护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一[1]。全面收集关于护理缺陷的数据，使用统计技术，分析可能造成护理缺陷的复杂因素和交互作用[12]，是需要探讨的问题。只有建立一套完善的护理缺陷管理体系，建立一个有效的主动报告失误的制度体系，才能更好地促进护理安全质量的提高，保障患者安全。

[1]杨 莘,王 祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45（2）：130-132.

[2]闻彩芬,孙来义,朱芬芬.实习护生护理缺陷形成原因的质性研究与对策[J].护理研究,2011,25（1B）：164-165.

[3]陈 林,祝志梅,王瑞云.影响护理不良事件上报因素的调查与对策[J].解放军护理杂志,2010,28（8）：628-629.

[4]刘义兰,张 亮,王桂兰,等.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志,2007,42（9）：827-829.

[5]魏容容,谢建飞,钟竹青.护理安全管理课程设置及应用[J].中华护理杂志,2013,48（6）：524-526.

[6]刘义兰,赵光红.护理法律与病人安全[M].北京：人民卫生出版社,2009：187-199.

[7]王 玲,张 艳.护士在无责呈报制度下主动呈报不良事件的现状分析及对策[J].护理管理杂志,2009,9（7）：46-47.

[8]李 娜.围术期患者护理安全管理研究进展[J].护理学报,2013,20（1B）:10.

[9]庄 敏.FMEA模式在病区护理安全管理中的应用[J].海南医学,2010,21（11）：119-122.

[10]刘义兰,李 芬,黄行芝,等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理,2009,9（3）：42-44.

[11]王 晖,黄行芝,刘 庆.护理安全文化的建设与成效[J].护理学杂志,2009,24（19）：66-68.

[12]张 仲,樊立华,李 莉.美国医疗差错管理策略对我国医院质量管理的启示[J].中国卫生质量管理,2008,15（1）：16-17.

Self-reported Defection Analysis in Nursing Safety Management of Nursing Students

YANG Yu-xia,LIU Hong,DAI Li,CHANG Zi-yan,GUAN Guo-qiong

目的探讨缺陷自报分析会在实习生护理安全管理中的作用。方法成立实习生安全质量管理体系，开展实习生护理缺陷自报分析会，对上报的缺陷进行分析讨论，提出整改措施，进行质量跟踪改进，减少不良事件的发生。结果通过对164名实习生开展缺陷自报分析会，共获得59起与患者相关的安全事件，实习生发生不良事件前3位分别是给药错误、操作失误、服务沟通；主要原因分别是查对不严、违规操作、知识缺乏和沟通不良；实习生不良事件的主动上报率为91%，较之前的59%明显提高（P<0.01）；护理差错的发生率为8%（5/59），较实施前的30%（14/47）明显降低（P<0.05）。结论开展实习生护理缺陷自报分析会，提高了实习生对安全事件的认识、风险评估能力及安全管理能力，强化了带教老师的安全意识和责任意识，进而提高了实习期间的护理安全质量，保障了患者安全。

护理缺陷；实习护生；缺陷自报分析会；护理安全管理

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.014

2014-08-04

杨玉霞（1980-），女，湖北潜江人，本科学历，主管护师，护理部副主任。

江 霞]