管状胃在高龄食管癌和贲门癌根治术中的应用

王 成 祝会斌

管状胃在高龄食管癌和贲门癌根治术中的应用

王 成 祝会斌

目的 总结70岁以上高龄食管癌、贲门癌根治手术中应用管状胃代食管的手术操作方法，分析术后肺部并发症的发生及术后生存的情况。方法回顾分析30例70岁以上高龄食管癌和贲门癌患者临床资料，术中应用管状胃代替食管，统计分析术后发生的肺部并发症和随访资料。结果术中保留胃右动脉及分支的管状胃制作成功，23例术后无明显肺部并发症发生，4例出现明显肺部感染，积极治疗后康复出院；2例术后气管切开，呼吸机辅助呼吸，1周后顺利脱离呼吸机；1例较长时间呼吸机辅助呼吸，出现吻合口瘘，最终死亡。术后随访21例，无明显反流性食管炎发生，术后1月后生活基本自理。1、3年生存率分别为42.8%(9/21)和19.0%(4/21)。结论应用管状胃代食管，对高龄食管癌和贲门癌患者，可以有效预防吻合口瘘，减少胸腔胃对心肺功能的影响，减少反流性食管炎的发生，提高患者术后生存质量。

管状胃;高龄;食管癌;贲门癌

随着我国人口老龄化的加深，70岁以上高龄食管癌和贲门癌的患者不断增多。手术可以完整切除肿瘤，只要患者能够耐受，应首选手术治疗，年龄不应成为手术的限制[1]。我院自2010年7月至2014年9月收治70岁以上高龄食管癌和贲门癌患者30例，并以管状胃代食管进行根治术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例食管癌和贲门癌患者中，男性25例，女性5例；年龄70～87岁，平均74.3岁；食管下段贲门癌7例，食管中段癌21例，食管上段癌2例；30例患者均经胃镜检查与病理诊断。术前相关检查包括：上消化道钡剂造影、胸部CT、心电图、腹部CT或腹部彩超、心脏超声心动图、肺功能、动脉血气分析、常规血常规和生化检查。30例患者的超声心动图均提示左室舒张功能减低，EF 53%～65%；肺功能检查：FEV11.45～3.21 L,最大每分通气量实测值/预计值为55%～87%；15例常规心电图提示ST-T变化，其中6例合并窦性心动过缓。

1.2 手术方法 本组7例食管下段贲门癌，行左径胸一切口食管癌贲门癌根治术，21例食管中段癌行腹部右胸两切口(Ivor-Lewis)食管癌根治术，2例食管上段癌行颈胸腹三切口食管癌根治术。管状胃的制作：自胃大弯侧开始游离胃，充分游离胃大弯侧，保留胃网膜右血管，自小网膜囊处游离胃小弯侧，保留胃右动脉至少三支，处理胃左动脉动脉。以胃角为起点与胃大弯为平行线，贲门部肿瘤以充分切除肿瘤标本切缘无癌细胞残留为前提，使用直线切割缝合器，自远端向近端切除胃小弯侧胃壁，向上方直到胃底(贲门一并切除)，使余胃成为一管状胃腔。应用4-0 prolence线浆肌层连续缝合包埋整个切缘，将管状胃上提到需要吻合的大致部位，根据需要的长度，适当再游离幽门管，保证吻合口无张力。上提管状胃至胸腔，在管状状胃前壁距离胃底4～5 cm处纵行切开2～3 cm，放入吻合器完成，食管近端和胃底的吻合，吻合完毕将管状胃按入食管床内。

2 结果

术中管状胃制作成功，保留胃右动脉或至少三个分支，手术操作顺利。23例术后6 h拔除气管插管，无明显肺部并发症发生；4例出现明显肺部感染，有轻度低氧血症，经过抗感染排痰后好转，最终完全康复；2例术后气管切开呼吸机辅助呼吸后顺利脱离呼吸机，均治愈出院；1例较长时间呼吸机辅助呼吸，出现吻合口瘘最终死亡。术后随访21例，无明显反流性食管炎发生，术后1个月正常生活基本无障碍，生活能自理；其中2例术后3个月出现吻合口狭窄，经过胃镜下扩张后好转；16例术后出现饮食后饱胀不适，经过调整饮食习惯，3个月后基本缓解；患者1、3年生存率分别为42.8%(9/21)和19.0%(4/21)。

3 讨论

70岁以上高龄患者重要脏器功能衰退，各脏器功能代偿能力不佳，往往被认为手术风险大，术后并发症多，不宜手术治疗，但随着医疗技术的发展，各种监护和治疗手段的完善，单纯的年龄因素不属于手术禁忌[2]。高龄患者的营养状况和其他身体机能明显下降，吻合口瘘是高龄食管癌贲门癌患者术后常见而严重的并发症。吻合口组织的血运与张力是影响吻合口愈合的主要因素[3]。食管重建中最常用的胃代食管，该术式取材方便，手术操作简单，重建食管血供良好，缺点是胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能，因此将胸胃制成管状成为目前一种手术方法[4]。 线型切割缝合器的临床应用，管状胃在食管癌消化道重建应用逐渐趋向成熟[5]。本组在食管癌、贲门癌各种术式中，利用直线切割缝切器均完成管状胃的制作，在无张力下完成与近端食管的吻合。在制作管状胃的过程中，充分考虑胃的血供，尤其对于高龄患者，尽量保留两套血管供应管状胃，胃网膜右动脉和胃右动脉(至少三支)。我院的经验是管状胃的长度足够，不需要为延长管状胃的长度而游离切断胃右动脉全部分支，充分的血液供应，对预防高龄患者术后吻合口瘘有重要的作用。本组1例出现吻合口瘘，吻合口瘘发生率仅为0.3%。

患者高龄、肥胖、长期吸烟史，原有的肺部疾病如慢性支气管炎肺气肿等，均是术后肺部并发症发生的高危因素[6]，其中高龄食管癌、贲门癌患者手术后肺部并发症发生率可达26.2%[7]。全胃代食管，胸腔胃扩张对心肺组织的压迫、对循环和呼吸功能影响尤为明显[4]。高龄患者生理特点是肺功能储备少，为预防术后脱离呼吸机困难，长时间呼吸机辅助呼吸，甚至呼吸衰竭，管状胃代食管符合，是一种很好的选择。本组患者管状胃与近端食管吻合后，还纳于食管床，管状胃的直径与食管接近，胃体没有扩张的空间，占据胸腔容积小，肺不受挤压，对心肺系统干扰轻。术后复查胸部CT提示，管状胃位于食管床内无明显扩张，对几乎心肺功能无影响。本组患者在围手术期没有出现胃扩张影响呼吸功能的现象，术后7例出现肺部并发症，其中3例术前肺功能明显偏低，术后出现呼吸困难、低氧血症，经过气管切开后，最终2例康复，1例因合并吻合口瘘死亡，总体术后肺部并发症与文献报道相当[7]。

食管癌、贲门癌根治术切断了迷走神经，使胸胃张力下降，排空减弱，导致反流性食管炎。管状胃的应用，对于减少术后胃动力障碍、反流性食管炎及胸胃综合征具有明显的效果[8]。反流性食管炎严重影响患者术后生活质量，管状胃切除多余的胃组织，胃酸分泌相对减少，胃液潴留减少，呈流线形的管状胃也利于术后胃的排空，这些都可有效预防反流性食管炎，改善患者术后生活质量[9]。本组29例患者拔除胃肠减压管后，碘水造影排空满意。术后随访21例，无明显返酸症状。术后3个月内，少数患者饭后出现明显饱胀感，可能与制作管状胃后胃容积明显缩小有关，经过调整饮食习惯后都明显缓解，术后自理能力恢复较快，能恢复一定的劳动能力。高龄食管癌手术治疗的3、5年生存率为17.2%和9.6%[10]，本组3年生存率较报道稍高，可能与术前充分评估、控制手术指征及管状胃的应用等有关。

[1] Matsubar H.Salvage surgery for esophageal carcinoma after definitive chemoradiation theraphy [J].Ann Thorac Surg,2007,13(5):293-295.

[2] 阴兵林.高龄食管癌、贲门癌的外科治疗[J].江西医药,2010,45(3):214-216.

[3] 张玉虎,庄聪问.应用双闭合器延长胃长度治疗高位食管癌[J].福建医科大学学报,2007,41(2):168.

[4] 唐胜军,张俭荣,唐烽,等.食管癌切除管状胃与全胃食管吻合对心肺功能的影响[J].重庆医学,2011,40(10):1181-1184.

[5] 王树均,张道忠,刘金山,等.管状胃在食管癌贲门癌各种术中的应用体会[J].安徽医学,2011,32(7):970-971.

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[9] 郭金成,刘萍,焦同立.管状胃在高龄低肺功能食管癌患者手术中的应用[J].中国实用医刊,2010,37(2):50-51.

[10]Wijnhoven BP,Tran KT,Esterman A,et al.An evaluation of prognostic factors and tumor staging of resected carcinoma of the esophagus [J].Ann Surg,2007,245(5):717-725.

(2014-09-15 收稿 2015-02-04 修回)

Application of gastric tube for radical operation with esophageal and cardiac carcinoma

WangCheng,ZhuHuibin

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To summarize operative procedure, postoperative lung complications and postoperative survival in gastric tube for radical operation with esophageal and cardiac carcinoma in elder patients.MethodsThe clinical data of 30 patients over 70 years old with esophageal and cardiac carcinoma who were operated in our hospital from July 2010 to September 2014 were analyzed. The data included gastric tube to take the place of esophageal, postoperative lung complications and postoperative follow up.ResultsThe gastric tube which reserved the right gastric artery and branches was made successfully in operation. Among the patients, 23 cases without postoperative pulmonary complications occurred obviously in postoperative, 4 cases occurred lung infection and mild hypoxemia, 2 cases achieved full recovery with the help of breathing machine help to breathe in a week after operation, 1 case was dead in case of breathing machine help to breathe for a long time after operation, which occurred anastomotic fistula at the same time. 21 cases were follow-up postoperatively. The quality of life was improved significantly for a month after operation. The one and three year survival rate was 42.8%(9/21)and 19.0%(4/21)respectively.ConclusionThe gastric tube is effective in preventing anastomotic fistula, reducing the chest gastric effects on cardiopulmonary function, decreasing reflux esophagitis, improving the quality of patients with postoperative survival for esophageal and cardiac carcinoma over 70 years old.

Gastric tube;Elder patients;Esophageal carcinoma;Cardiac carcinoma

230011 安徽省合肥市第二人民医院胸心外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.025