腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺22例经验报告

左 伟 刘 翔 高 威 张燕敏 赵 萍

腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺22例经验报告

左 伟 刘 翔 高 威 张燕敏 赵 萍

目的 总结腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺的经验。方法回顾分析安徽省儿童医院2012年5月至2014年7月行腹腔镜手术的22例环状胰腺患儿临床资料。结果22例环状胰腺患儿均顺利完成腹腔镜十二指肠侧侧菱形吻合术；1例术后出现吻合口漏，经腹腔引流、静脉营养等治疗后痊愈；余21例术后恢复顺利，无手术并发症。结论腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺具有创伤小、切口美观等优势，值得推广。

腹腔镜；环状胰腺；新生儿

环状胰腺是导致小儿十二指肠梗阻的常见病因之一，约占十二指肠梗阻性疾病的10%～30%，发病率约为1/6 000[1]。环状胰腺往往需手术治疗，随着腹腔镜技术在小儿外科的发展，腹腔镜诊治环状胰腺逐渐得以广泛开展。我院2012年5月至2014年7月行腹腔镜手术治疗环状胰腺患儿22例，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共22例环状胰腺患儿，男患儿13 例，女患儿9 例；年龄 1～30 d，平均(10.27±7.33)d；体质量2.00～3.50 kg，平均(2.96±0.45)kg。本组6例为早产儿，8例合并先天性心脏病，4例伴有高胆红素血症，2例伴有肺炎，1例伴有肺出血，1例伴发全内脏反位。所有患儿术前均行上消化道造影明确为十二指肠梗阻，并经B超或CT检查排除肠旋转不良所致的十二指肠梗阻。

1.2 方法 所有患儿入院后均予以保暖、禁食、胃肠减压、补液等治疗，纠正存在的水电解质紊乱。高胆红素血症患儿予以蓝光等降黄疸治疗，合并先天性心脏病患儿进行心功能评价。经术前准备后，行腹腔镜探查+十二指肠侧侧菱形吻合术。采用4Trocar技术，术中气腹压力维持6～8 mmHg，先游离十二指肠降部，明确梗阻原因为环状胰腺后，充分游离环状胰腺近远端十二指肠，无张力下进行十二指肠侧侧菱形吻合，吻合口直径>1.2 cm。同时探查有无其他合并畸形。

2 结果

本组所有患儿均完成腹腔镜十二指肠侧侧菱形吻合手术，手术时间为110～210 min，术后5～7 d进食。1例出现吻合口漏，经腹腔引流、静脉营养支持等治疗后愈合；余21例术后无并发症，恢复顺利。术后获得随访19例，随访时间3～15个月，生长发育正常。

3 讨论

胰腺是由背侧始基和腹侧始基在胚胎4周时由原肠的肌层发育而成。胚胎期胰腺始基发育异常或停滞，胰腺组织就环绕压迫十二指肠第二段而形成环状胰腺，造成十二指肠不同程度的梗阻[2]。由于受压的程度不同，因而发病年龄也不尽相同，严重者生后不久即出现呕吐等十二指肠梗阻症状，较轻者可在儿童或成人期发病，甚至终身无症状而在其他手术时发现。本病由于缺乏特异性影像学特点，往往与引起十二指肠梗阻的其他疾病，如十二指肠隔膜样狭窄或闭锁等难以鉴别，国内仅有少数病例的术前B超或CT诊断经验报告[3,4]，因此，手术探查往往是确诊本病的最终手段。

传统的开腹手术常常选取上腹部横切口，需切断腹壁诸层肌肉，切口愈合后腹壁遗留明显的瘢痕，且影响腹壁肌肉的稳固性，术后易出现切口感染、裂开、疝等并发症。术中探查为获得较好的视野和明确病变原因，往往需做十二指肠周围的深部较大范围游离，难免对腹腔造成明显的干扰，使得术后恢复相对较慢。近年来，随着腹腔镜技术在外科各个领域的普及，利用腹腔镜进行环状胰腺的探查和手术治疗得到越来越多的儿外科医生的重视。2001年Bax等[5]报道腹腔镜下吻合治疗十二指肠梗阻，近年Valusek、Kay等[6,7]也先后报道腹腔镜治疗新生儿十二指肠梗阻的经验。由于本病发病率较低，无论是传统的开放手术还是腹腔镜手术，国内外均缺少大宗病例的报道，腹腔镜手术治疗环状胰腺的病例多作为腹腔镜手术治疗十二指肠梗阻报告中的一部分[8]。腹腔镜手术治疗环状胰腺的方式较多，主要为十二指肠前壁侧侧菱形吻合术、十二指肠侧侧吻合术、十二指肠空肠Roux-Y吻合术。尽管Zilberstein等[9]报道后两种手术也可以取得理想的术后效果，但目前公认最符合解剖生理的手术方式为十二指肠前壁侧侧菱形吻合术。十二指肠前壁侧侧菱形吻合术可以保证吻合口宽大通畅，降低了吻合口张力，避免了盲袢综合征，因此是目前广泛采用的术式。

相对于大龄儿童和成人，新生儿胃肠道更容易积气扩张，肝脏体积相对较大，均造成腹腔操作空间相对较小。此外，新生儿各器官发育不完善，对气腹的耐受能力较差。要安全地完成腹腔镜手术，手术医师应注意相关手术操作。采用多种方法保证有效的操作空间，术前应有效胃肠减压，放置尿管，避免术中胃肠道积气和膀胱尿潴留影响术野；术中可经腹壁牵引肝脏，有助于十二指肠暴露。气腹压力维持在较低的水平，以6～8 mmHg为宜。术中应充分游离十二指肠降部，对于卡压十二指肠的宽大胰腺，应充分游离至水平部，保证梗阻近远端十二指肠在无张力下进行吻合。吻合方式选择十二指肠侧侧菱形吻合，吻合口至少1.2 cm，十二指肠吻合采用可吸收线单层连续吻合，既节省了手术时间，也减少了线结反应。手术操作同时，还应注意探查有无其他合并畸形。手术需要镜下进行分离、缝合等精细操作，对术者的腔镜技术有较高的要求。在一定的腔镜技术基础上开展此手术，可减少手术时间和手术并发症的发生。本组早期病例手术时间均在180 min以上，个别病例出现了吻合口漏，而后期的病例手术时间均在120 min左右，且未再出现相关并发症。

本组1例全内脏反位的病例，我院经过精心准备，也顺利完成了腹腔镜手术，积累了难得的经验。术前应对影像学检查仔细研究，形成立体的解剖关系；术中应根据个人的习惯和腔镜手术经验，选择合适的手术方位。国内报道的成人全内脏反位胆囊切除术，多采用正常腔镜手术的镜像站位[10]。对于本组全内脏反位的患儿，笔者根据自己的习惯仍采用了正常腔镜的站位，最终顺利完成手术。

腹腔镜手术治疗环状胰腺具有创伤小、切口美观等传统开腹手术不具备的优势，随着腹腔镜手术的不断发展和围手术期治疗的进步，腹腔镜诊治环状胰腺将会在新生儿外科逐渐推广普及。

[1] 施成仁,金先庆,李仲智.小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:358.

[2] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:677.

[3] 叶菁菁,杨秀珍. 超声造影诊断新生儿环状胰腺1例[J].中华超声影像学杂志,2003,12(8): 485.

[4] 陆建平,王莉,郭帅.胰腺先天异常的影像诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2008,14(6): 554-559.

[5] Bax NM,Ure BM,Van Der Zee DC,et al.Laparoscopic duodenostomy for duodenal atresia[J]. Surg Endosc,2001,15(2):217.

[6] Valusek PA,Spilde TL,Tsao KJ,et al.Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U-clips: a novel technique[J].Surg Endosc,2007,21(6):1023-1024.

[7] Kay S, Yoder S,Rothenberg S.Laparoscopic duodenostomy in the neonate[J].J Pediatr Surg,2009,44(5): 906-908.

[8] Hill S,Koontz CS,Langness SM,et al.Laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction in infants[J]. J Laparoendosc Adv S,2011,21(10): 961-963.

[9] Zilberstein B,Sorbello MP,Orso IR,et al.Laparoscopic duodenal-Jejunal bypass for the treatment of duodenal obstruction caused by annular pancreas: description of a surgical technique[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2): e60-e64.

[10]郑朝彬,姜奕扬,吴士军.全内脏反位腹腔镜胆囊切除胆总管取石1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(7): 532-532.

(2014-11-18 收稿 2015-02-01 修回)

Experience of laparoscopic surgery for 22 cases of annular pancreas in neonates

ZuoWei,LiuXiang,GaoWei,etal

DepartmentofNeonatalSurgery,AnhuiProvincialChildren′sHospital,Hefei230051,China

Objective To summarize our experience of laparoscopic treatment for annular pancreas in neonates.MethodsA retrospective review of laparoscopic surgery for annular pancreas in 22 children from May 2012 to July 2014 was performed.ResultsAll of these 22 cases of annular pancreas were treated with duodenal diamond-shaped anastomosis in laparoscopy. Postoperative anastomotic leakage occurred in one case and was cured by peritoneal drainage and parenteral nutrition. The other 21 cases received the operation successfully without complications.ConclusionLaparoscopic treatment of annular pancreas has the advantages of less trauma and beautiful incision, and it is worth promoting.

Laparoscopic treatment;Annular pancreas;Neonate

230051 合肥 安徽省儿童医院新生儿外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.022