老年急性心肌梗死患者PCI治疗球囊释放压力与无复流相关性
2015-12-15王艳飞潘焕军解俊敏贾新未河北大学附属医院心内科河北保定071000
王艳飞 潘焕军 解俊敏 贾新未 李 雅 刘 兰(河北大学附属医院心内科,河北 保定 071000)
老年急性心肌梗死患者PCI治疗球囊释放压力与无复流相关性
王艳飞潘焕军解俊敏贾新未李雅刘兰
(河北大学附属医院心内科,河北保定071000)
〔关键词〕急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入;球囊释放压力;无复流
第一作者:王艳飞(1976-),男,副主任医师,硕士,主要从事冠心病介入研究。
急性心肌梗死(AMI)临床表现为胸骨后剧烈疼痛、心电图和心肌酶的特殊动态变化,如不及时治疗会危及患者生命。目前临床上直接经皮冠状动脉介入(PCI)是国际上公认的AMI患者恢复冠状动脉前向血流的治疗方法〔1〕。由于老年患者基础病多、脏器储备能力下降,动脉粥样硬化更严重,常致大面积心肌缺血。PCI治疗可以明显改善血流动力学,减少并发症并改善预后,但是部分患者在术后出现了无复流现象,并且一旦发生无复流现象会使患者死亡率升高3~10倍〔2〕。导致PCI术后无复流的因素较多,本文主要分析老年急性心肌梗死患者PCI支架球囊释放压力与无复流现象的相关性。
1 资料与方法
1. 1一般资料2010年1月1日至2012年12月31日我科行急诊PCI术的AMI患者156例,其中男88例,女68例,年龄56~77〔平均(66. 4±5. 1)〕岁。合并高血压85例,糖尿病51例,高脂血症42例,吸烟者67例。梗死部位主要以前壁、前间壁及下壁+后壁为主,分别有56、47和26例,其余梗死部位包括高侧壁4例、右室5例、下壁3例、前壁+后壁2例、前壁+下壁3例、前壁+高侧壁3例,前壁+右室2例,前间壁+右室2例,前间壁+下壁3例。一个部位梗死者109例、两个部位梗死者47例。无并发症90例,单纯心力衰竭KillipⅡ以下者31例、单纯心律失常35例。入选标准〔3〕:①缺血性胸痛超过30 min,且含服或静脉注射硝酸甘油病情不能缓解;②心电图至少2个肢体导联或相邻胸导联ST段抬高超过0. 1>mV;③起病12 h以内。按照支架植入时的释放压力分为两组,释放压力<1 823. 4 kPa,为常规压力组(n=80),男45例,女35例,平均年龄(66. 1±5. 3)岁;释放压力≥1 823. 4 kPa,为高压力组(n = 76),男43例,女33例,平均年龄(67. 3±6. 5)岁。两组男女比例、平均年龄、梗死部位、并发症等方面具有可比性。
1. 2 PCI操作介入治疗前常规口服阿司匹林、氯吡格雷负荷剂量。选取股动脉或桡动脉径路,术中肝素化,常规行冠状动脉造影,根据血管与支架直径1∶1的原则选择支架,球囊扩张压力1 215. 6~2 026 kPa。术后给予替罗非班抗血小板或低分子量肝素皮下注射治疗,继续口服阿司匹林、氯吡格雷;并根据病人情况给予降脂、降压等药物。
1. 3观察指标术前所有患者常规查心肌酶(CK-MB)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸(HCY)、血糖,并进行焦虑自评量表(SAS)评分。PCI术后对病变血管进行再次造影,以评估引起梗死相关动脉的心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级,判断血流再灌注情况。TIMI分级评估标准为: 0级:相关血管无血流灌注,闭塞血管远端无血流;Ⅰ级:造影剂部分通过,冠状动脉狭窄远端无血流;Ⅱ级:冠状动脉狭窄远端可完全充盈,但显影慢,造影剂消除也慢;Ⅲ级:冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除,类同正常冠状动脉血流。若TIMI分级≤Ⅱ级,则为无复流。
1. 4统计学方法采用SPSS13. 0软件进行t检验及χ2检验。
2 结果
2. 1两组治疗前后各项指标比较两组治疗前指标无显著性差异(P>0. 05);治疗后CK-MB均升高,高压力组高于常规压力组; SAS评分治疗后均下降,但高压力组高于常规压力组(P<0. 05),见表1。
表1 两组治疗前后各项指标比较(x±s)
2. 2两组TIMI分级结果比较常规压力组无复流发生率明显低于高压力组(χ2=4. 50,P<0. 05),见表2。
表2 两组TIMI分级结果比较〔n(%)〕
3 讨论
AMI最主要的症状就是冠状动脉阻塞引起相关心肌的缺
血、缺氧、坏死,因此,对AMI患者治疗关键是通过治疗快速而充分的恢复缺血部位血液的再灌注,以改善梗死区心肌细胞的微循环,从而避免心肌细胞进一步坏死、梗死面积进一步扩大。PCI手术能快速而有效地实现梗死相关血管的血流再灌注,现已成为临床上对AMI的首选治疗方式。接受PCI术后,部分患者出现了无复流现象,并且文献报道其发生率高达10%~30%。引起无复流的可能原因较多,包括再灌注时间延长、治疗前血流TIMI<Ⅱ级、游离血栓的存在、阻塞远端持续造影剂滞留、梗死相关血管(IRA)较粗大等〔4〕。
不同医院对该手术的具体操作标准不一,尤其是对球囊压力选择的观点差异较大,有学者〔5〕主张高压力扩张效果好,认为这样可以利用高压力充分挤压血栓和斑块,使支架可以与血管壁充分贴附,从而减少支架的回缩保持支架内径的最大化,更好地促进血液再通。也有学者〔6〕主张采用常规压力释放支架效果较佳,认为较小压力可以有效地保护血管自身结构,减少因应激反应导致的血管痉挛。本研究结果分析原因可能为:高压力组在操作过程中,血栓和斑块被过高的压力压碎形成微小栓子,这些栓子又堵塞远端的小血管,导致无复流发生;其次,过高压力使血管扩张,血管平滑肌的牵拉引起应激反应,使血管收缩变细,血液流动困难。术后CK-MB的浓度增高,提示球囊压力过高使血管的损伤增大,无复流现象加重。高压力组治疗的患者术后焦虑程度高于常规压力组,可能与术中助手报告压力次数增多有关。患者的焦虑、紧张等情绪会使人体对疼痛的敏感度升高,血管收缩加强,无复流发生率升高。
综上,在PCI术中,应该按照支架说明书进行介入操作,球囊释放压力既不能太低以致支架不能完全膨胀,也不能释放压力太高而损伤血管壁,加重无复流现象的发生。本研究表明,为了既能达到支架膨胀、贴壁良好的效果,又避免血管受到较大压力的损伤和微血栓形成,使用<1 823. 4 kPa的压力释放球囊以植入支架,无复流发生率低,是临床理想选择。
4参考文献
1王艳飞,任越,赵文萍.急性心肌梗死患者择期PCI术中支架释放压力与无复流相关性分析〔J〕.医学研究与教育,2011; 28(2): 30-2.
2孙黎明,周新华,王怡练.急性心肌梗死患者直接PCI时无复流现象的临床研究〔J〕.河北医药,2009; 31(24): 3376-7.
3李燕,梁建英,陈欣华.溶栓后即刻PCI和直接PCI对急性心肌梗死无复流现象的影响〔J〕.河北医药,2009; 31(22): 3071-2.
4杨国红,王伟. AMI患者急诊PCI术后无复流现象的相关因素及近期预后〔J〕.天津医科大学学报,2008; 14(4): 568-70.
5贾大林,李丽丽,齐国先. AMI急诊PCI支架术后无复流现象的临床分析〔J〕.医学临床研究,2008; 25(11): 1942-5.
6陈劲松,速晓华,李刚.急诊PCI替罗非班预防无复流的作用〔J〕.四川医学,2012; 33(2): 223-4.
〔2014-05-29修回〕
(编辑杜娟)
通讯作者:解俊敏(1980-),女,主治医师,博士,主要从事心脏电生理、冠心病介入研究。
〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5939-02;
doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 129
〔文献标识码〕A
〔中图分类号〕R541. 4; R543. 3