连续动态颅内压监测对高血压脑出血预后的意义

2015-12-15贵阳医学院贵州贵阳550004

中国老年学杂志 2015年20期

刘　汶　刘　健　(贵阳医学院，贵州　贵阳　550004)

刘汶刘健(贵阳医学院，贵州贵阳550004)

〔摘要〕目的探讨连续动态颅内压监测对高血压脑出血后血肿扩大的早期预警作用及改善治疗预后的意义。方法采用无创颅内压(NICP)监测技术对该院收治的160例老年高血压脑出血患者进行连续动态监护，根据颅脑CT检测结果分为血肿稳定组和血肿扩大组，比较两组患者的NICP、颅脑灌注压(CPP)、血肿侧与健侧NICP差值(D值)、格拉斯哥昏迷评分(GOS)治疗预后情况。结果入选患者中血肿扩大57例(35. 63%)，其中12 h内发生血肿扩大52例(91. 23%);血肿扩大组患者复测时NICP值、D值均明显高于入院时(P＜0. 05);而CPP值以及血肿稳定组NICP值、CPP值、D值与入院时均无统计学差异(P＞0. 05)。对两组患者中D值＞1. 3 mmHg的病例情况统计显示，入院首测时两组间差异无统计学意义(P＞0. 05);复测时血肿扩大组明显高于血肿稳定组(P＜0. 01)。GOS评分血肿扩大组预后良好率明显低于血肿稳定组，植物生存率和死亡率明显高于血肿稳定组(P＜0. 01);但两组中残率和重残率无统计学差异(P＞0. 05)。结论采用NICP监测技术无创、连续监测老年高血压脑出血患者可早期了解血肿动态变化情况，对出现血肿扩大的患者及时干预，改善治疗预后，将D值作为评估指标能够使早期预警效果更敏感。

〔关键词〕颅内出血;高血压;颅内压监测

高血压脑出血具有高致残率和死亡率研究已证实脑出血后血肿扩大为致残率和死亡率提升的独立影响因素〔1〕。研究显示，颅内压升高明显提前于生命体征和意识变化〔2〕。监测高血压脑出血患者颅内压变化情况有助于评估脑损伤程度以及早期了解血肿动态变化情况。但目前临床中常用的颅内压监测多为有创性，不适用于早期监测症状较轻的高血压脑出血患者，特别是机体功能较低的老年患者。研究发现，颅内压监测中有创和无创之间误差约为4. 1%，为无创颅内压(NICP)监测的准确性提供了依据〔3〕。本次研究采用NICP监测技术，为临床老年高血压脑出血患者出血后血肿扩大的早期监测提供新的手段。

1　资料与方法

1. 1一般资料选取2012年10月至2015年2月本院收治的高血压脑出血老年患者160例，入选标准:年龄≥60岁，符合美国中风协会2010年版成人自发性脑出血诊疗指南的诊断标准，病情发作时血压升高或有高血压史;影像学检查显示为幕上血肿，计算得到血肿量＜30 ml，中线移位＜1 cm，少量或无脑室内出血;无眼部疾病或影响视觉神经的疾病，生命体征基本平稳;患者及家属同意先接受保守治疗。入选患者年龄60～81〔平均(67. 38±8. 72)〕岁;格拉斯哥昏迷评分(GOS): 13～15分99例，9～12分56例，3～8分5例，平均得分(10. 95±2. 84)分;影像学检查显示:豆状核60例、壳核出血54例、皮质下30例、丘脑12例、脑室内微量血肿4例;血肿量9～28 ml，平均(20. 86 ±4. 93)ml。

1. 2监测方法采用重庆海威康医疗仪器有限公司NIP-200型无创颅内压监测仪，严格按照说明书进行操作。患者入院后每1 h行NICP监测，取双眼受到光线刺激后潜伏期均值为该波的潜伏期，根据电位叠加原理，将多次检测数值相叠加获得健侧和血肿侧的颅内压值(ICP)值，计算得到平均NICP值和D 值(血肿侧与健侧ICP的差值)。同时采用心电监护仪行动脉压分析，得到相应的颅脑灌注压(CPP)。监测到NICP、CPP值稳定时间超过48 h，或需给予外科治疗时为止，监测时间1～6 d，平均(3. 05±1. 14)d。

1. 3治疗方法将患者床头升高30°，确保呼吸道畅通，收缩压控制在160 mmHg以内，在安静的环境下根据患者情况选择给予镇静剂和降压药，控制体温在38°以内，液体量1 700～2 000 ml/d。入院后2 d内每1 h观察患者临床症状、瞳孔、意识、肢体活动、生命体征情况和NICP值。当病理加重或NICP值明显提升时复查颅脑CT，给予针对性处理，未出现上述情况的患者入院1 d后常规行颅脑CT复查。

1. 4颅内血肿扩大测定将复查颅脑CT时血肿体积和入院首次检查时相比，血肿体积增大程度超过1/3或12. 5 ml时可确诊为血肿扩大，入选的160例患者根据血肿扩大情况分为血肿稳定组103例、血肿扩大组57例，分别记录NICP值、CPP值、D值，采用GOS评估法判定预后效果。

1. 5统计学方法应用SPSS15. 0软件进行t检验、χ2检验。

2　结果

2. 1患者血肿扩大情况160例患者中血肿扩大57例(35. 63%)，其中发病6 h内出现血肿扩大36例(63. 16%)，12 h内16例(28. 07%)，24 h内4例(7. 02%)，24～48 h 1例(1. 75%)。血肿体积均值(45. 08±5. 26)ml，明显大于入院时的(19. 92±4. 85)ml(t= 19. 591，P＜0. 01)。血肿稳定的103例患者复查时血肿体积均值〔(22. 69±4. 31)ml〕与入院时〔(20. 24± 4. 68)ml〕无统计学差异(t=1. 295，P＞0. 05)。血肿扩大与血肿稳定患者入院时血肿体积无统计学差异(t=0. 936，P＞0. 05)。

2. 2 NICP监测情况入院时两组患者NICP值、CPP值、D值之间差异无统计学意义(P＞0. 05);血肿扩大组患者复测时D值均明显高于入院时(P＜0. 05)，但CPP值差异无统计学意义(P＞0. 05)。对两组患者中D值＞1. 3 mmHg的病例情况统计显示，入院时血肿扩大组3例(5. 26%)，血肿扩大组5例(4. 85%)，两组间差异无统计学意义(P＞0. 05);复测时血肿扩大组52例(91. 23%)，明显高于血肿稳定组的8例(7. 76%)(P ＜0. 01)。见表1。

表1　两组患者NICP、CPP、D值情况比较(x ±s，mmHg)

2. 3两组患者预后情况比较血肿扩大组预后良好率(21. 05%，12例)明显低于血肿稳定组(60. 19%，62例)，植物生存率(8. 77%，5例)和死亡率(8. 77%，5例)明显高于血肿稳定组(均为0例)(P＜0. 01);但两组中残率(50. 88，29例vs 6. 89%，38例)和重残率(10. 53%，6例vs 2. 92%，3例)之间差异无统计学意义(P＞0. 05)。

3　讨论

高血压脑出血多在出血后半小时内自行停止，但高血压脑出血后血肿再扩大的发生率很高。研究显示，高血压脑出血患者中约43. 6%出现血肿体积增大，且多发于发病6 h内，发病24 h后较少出现〔4〕。但近期有研究显示，高血压脑出血24 h后出现血肿再扩大的风险仍较高〔5〕。本研究说明老年人高血压脑出血后血肿再扩大多发于发病12 h内，之后发生率明显降低，但发病24 h后仍存在血肿再扩大的可能性，临床治疗中应重视该类迟发性血肿扩大的诊疗。因此，本次研究中对24 h内血肿稳定者的NICP监测亦延长到72 h。

研究显示，血肿扩大与高血压脑出血病情发展过程中血压升高，患者体内凝血功能异常及血肿形态和初始体积等多因素呈明显正相关〔6〕。血肿扩大加重了患者脑神经的损伤程度，严重威胁到患者的生存和治疗预后。本研究提示血肿再扩大明显降低了老年高血压脑出血患者的生存质量，提升了死亡风险。因此，早期诊断和及时干预对老年高血压脑出血患者的预后具体重要意义。血肿扩大组患者CPP值稳定可能与颅内压变化后体内代偿作用增强有关，NICP值、D值的改变也进一步说明血肿体积增大后颅内压提升要提前于生命体征和患者意识的改变。D值变化理论上比NICP值变化更为敏感。但以D值为检测指标时观察点的选择与检测仪器的灵敏度以及操作者的经验密切密切相关，有效性仍需要进一步研究证实。

综上，NICP监测具有无创性、操作简单等优点，能够有效反映出患者颅内压变化情况，具有较高的应用价值，特别适用于轻度高血压脑出血老年患者，可在早期有效预警血肿扩大。NICP监测目前仍处于临床试用阶段，需要更广泛的研究证实。

4参考文献

1庄丽丽，崔桂云，沈霞，等.脑出血后血肿扩大的影响因素及其预测方法的研究进展〔J〕．中华老年心脑血管病杂志，2010; 12(6): 569-70.

2胡洋，王雪，张铁岩，等.早期轻度过度通气对急性颅内压升高患者的影响〔J〕．中国医药，2014; 9(9): 1309-12，1313.

3张锋，刘波，周庆九，等.颅内压监测的临床应用:争议与前景〔J〕．中国组织工程研究，2014; 18(18): 2945-52.

4杨平，张莉，何英，等.经济欠发达地区老年高血压脑出血患者的现状〔J〕．中国老年学杂志，2013; 33(17): 4227-9.

5沈庆余.高血压脑出血的内科治疗进展〔J〕．实用心脑肺血管病杂志，2011; 19(4): 682-3.

6王鹤，郑兆聪，陈宏颉，等.高血压脑出血早期血肿扩大的预测指标及防治手段〔J〕．中华神经医学杂志，2014; 13(10): 1074-7.

〔2015-04-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者:刘健(1963-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事颅内深部肿瘤研究。

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5791-02;