应用苦碟子等中药制剂“解毒通络法”治疗原发性脑出血的疗效

刘顺兴　赵　莉　张晓霞　刘厚林　单士海　(济宁市第一人民医院神经内科，山东　济宁　272000)



应用苦碟子等中药制剂“解毒通络法”治疗原发性脑出血的疗效

刘顺兴赵莉张晓霞刘厚林单士海(济宁市第一人民医院神经内科，山东济宁272000)

〔摘要〕目的探讨苦碟子注射液等中药制剂“解毒通络法”治疗原发性脑出血的影像学跟踪观察及临床疗效。方法选择2009～2011年收住本院的原发性脑出血病人，其性别、年龄、出血量等均有可比性的103例壳核出血患者。其中51例进行西医传统保守治疗(对照组);另52例除常规西医治疗外，分别加用苦碟子、血塞通(三七制剂)、刺五加注射液(治疗组)。分别给予螺旋CT平扫及脑灌注成像跟踪观察，以及治疗前后神经功能缺损评分。结果治疗组血肿完全吸收率88. 5%，对照组为60. 8%有显著差异(P＜0. 01);治疗组神经功能缺损评分明显优于对照组(P＜0. 05)。结论苦碟子等中药制剂运用“解毒通络法”治疗原发性脑出血安全有效，不再成为禁忌;其作用靶点是血肿周边类似“半暗带”的低灌注区，从而稳定和促进血肿的吸收，而对一部分拟诊“活动性脑出血”者也同样安全有效，进一步验证了“内毒损伤络脉病因与发病学说”、“毒损脑络学说”理论的科学性和正确性，从而也找到了中西医结合的结合点和理论基础。

〔关键词〕苦碟子注射液;原发性脑出血;解毒通络法

本文试图通过苦碟子注射液等中药制剂与西医的传统治疗相结合，选择103例有可比性的壳核出血病人进行“解毒通络”治疗，并进行影像学跟踪观察和神经功能缺损取得疗效的回顾性研究，对出血性脑卒中原发性脑出血“解毒通络法”治疗的循证医学进行初步探讨。

1　资料与方法

1. 1研究对象选择2009～2011年发病48 h内入住我院神经内科的原发性脑出血病人103例，年龄、性别、出血量等都有可比性(见表1)。其中52例除常规降颅压、调整高血压等西药治疗外，加用苦碟子、血塞通、刺五加注射液治疗(治疗组); 另51例只用西药治疗(对照组)。排除标准:(1)非高血压性脑出血者;(2)壳核大量及小量出血者;(3)非壳核部位出血者;(4)有严重意识障碍及生命体征不稳定者;(5)有严重心、肝、肾功能不全者。

表1　两组患者一般临床资料比较(x±s)

1. 2治疗方法治疗组: 0. 9%生理盐水250 ml+苦碟子注射液(通化华夏药业有限责任公司生产)30 ml静脉点滴，1次/d; 或0. 9%生理盐水250 ml+血塞通(重庆药友制药有限公司生产)400 mg静脉点滴，1次/d;或刺五加注射液250 ml(黑龙江省乌苏里江制药有限责任公司生产)静脉点滴，1次/d。一般在发病1 w左右应用，10～14 d为1个疗程。平均用药时间17 d。对照组:常规甘露醇(拟诊活动性脑出血者除外)、甘油果糖、利尿剂等脱水降颅压，调整高血压、神经血管保护剂等治疗。两组病人入院前均至少一次脑CT检查(拟诊活动性脑出血者2 h后再复查1～2次脑CT)，治疗2～3 w后至少复查一次脑CT，部分病人行1～2次CT脑灌注成像检查，以便对其血肿吸收情况及血肿周围脑灌注恢复情况作跟踪观察。同时，对两组病人治疗前后神经功能缺损恢复情况作疗效评定。

1. 3血肿吸收及疗效评定评估标准。完全吸收:血肿消失，CT显示均匀低密度;部分吸收:血肿缩小，CT显示低密度中仍有高密度或等密度混杂影像。脑灌注成像显示血肿内外灌注峰值血流量、血容量改变。治疗3 w左右作为评估时间。两组病人评估时间无显著差异。疗效评定:两组病人治疗前后，均按照中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表〔即由斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)修订稿〕(1995)进行评分。治疗后评分时间均与血肿吸收观察时间相对应。

1. 4统计学方法采用单因素方差分析、χ2或t检验。

2　结果

2. 1血肿吸收情况治疗组血肿完全吸收率(88. 5%)明显好于对照组(6. 0. 8%)(P＜0. 01)，其中完全吸收46 vs 31例，部分吸收6 vs 20例，出血量(32±12)ml vs(32±11)ml。

2. 2神经功能缺损恢复情况治疗组显著优于对照组(P＜0. 05)。治疗前，治疗组为(15. 2±6. 1)分，对照组为(15. 0± 5. 8)分;治疗后分别为(7. 3±5. 9)分，(11. 2±5. 4)分。

2. 3脑灌注成像分析治疗组举例分析:血肿35 ml，治疗3 w后血肿内呈均匀低密度，血肿周围灌注峰值时间(TPP)明显缩短，脑灌注流量(FP)为40 ml·100 g－1·min－1，脑灌注血容量(BVP)4. 2 ml·100 g－1·min－1，血肿内也有少量脑灌注，说明血肿内外侧支循环建立，脑灌注基本恢复。对照组举例分析:血肿40 ml，治疗3 w后血肿缩小，低密度中仍有2/5的高密度，说明血肿只部分吸收; TPP也缩短，FP为36 ml·100 g－1· min－1，BVP 3. 2 ml·100 g－1·min－1;血肿内BVP = 0，完全没有脑灌注恢复。

2. 4活动性脑出血的治疗启示活动性脑出血尚无统一诊断标准。根据有关资料活动性脑出血的诊断标准，本文有7例拟诊为“活动性脑出血”，均未用甘露醇治疗;其中4例为治疗组，同样应用中药针剂治疗，收到良好的治疗效果。

3　讨论

2005年，一项大的手术治疗脑出血的国际多中心研究(CTLCH研究)在英国公布，手术治疗并没有显示出优于保守治疗;而传统的保守治疗中的主要药物甘露醇，又因活动性脑出血而禁用，加之活动性脑出血至今并无统一的诊断标准，相关医疗纠纷不断发生，使临床工作操作难度极大，几乎陷入两难选择的困境。随着中西医对脑卒中病因发病学、病理学的深入研究，特别对诸如自由基连锁反应、钙超载等内在病因的探讨，中医界也出现了相应的学说和理论体系。络病学〔1〕、内毒损伤络脉病因与发病学说〔2〕、毒损脑络学说〔3〕等，已逐步成为防治脑卒中、包括原发性脑出血的新的指导性理论体系。本文应用苦碟子注射液等中药制剂治疗原发性脑出血的大胆尝试，取得了显著效果，国内外未见报道，也进一步验证了以上络病学理论的科学性和正确性。

原发性脑出血和脑梗死不但有相同的病因，而且血肿周围和梗死灶周围也有相同的病理改变。现代研究(包括动物实验和临床研究)证明，血肿与梗死灶周围都存在一个几乎符合缺血性半暗带所有特征的低灌注区。血肿的扩大缩小和吸收完全决定于这个低灌注区的改善情况。本文影像学跟踪观察也证实了这一点。唐浩〔4〕在其神经系统微循环障碍研究中，也认为急性脑出血和急性脑梗死微循环障碍同样严重，说明原发性脑出血和脑梗死有相同的病理改变和靶点。

络病学〔1〕内毒损伤络脉病因与发病学说〔2〕、毒损脑络学说〔3〕，诠释了脑卒中的内在病因和发病机制新概念，指出内毒的来源主要有3个方面:(1)机体在代谢过程中产生的各种代谢废物如乳酸，导致代谢性酸中毒而损伤脑络;(2)人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍，超出了其生理需要量而转化为内毒;如丙二醛(MDA)作为生物膜不饱和脂肪酸过氧化物代谢产物，在正常情况下与超氧化物歧化酶(SOD)处于平衡状态;当脑组织缺氧时，MDA含量增高，而SOD活性降低，出现氧自由基连锁反应，乳酸堆积，从而损伤脑络;(3)本为生理性物质，由于缺氧改变了所在部位而成内毒;如钙离子内流，导致钙超载引起的神经元损伤;钠离子内流，导致细胞内钠潴流引起的细胞毒性脑水肿。因此，以上内毒，损伤络脉即是始动病因，又是使疾病恶化的继发原因〔5〕。清除这些内毒使原发性脑出血血肿周边类似半暗带的低灌注区的病络改善，促进了血肿周边侧支循环的重建，从而加快了血肿的吸收，最终实现了神经动能缺损的康复。

本文应用苦碟子注射液等中药制剂治疗原发性脑出血的显著疗效证明，其良好的清除内毒解毒通络作用十分明显。与西医传统的保守治疗相结合，使原发性脑出血的治疗逐步走出了困境。苦碟子注射液原为清热解毒药物，曾用于非典的治疗，后用于脑梗死的治疗。

苦碟子注射液通过了国家“973计划”(2006CB504805)“内毒损伤络脉病因及发病学说”研究课题，并有大量的临床研究，其“解毒通络”作用已通过了循证医学验证:苦碟子注射液使病人改善了血液流变性〔6〕、改善了微循环〔7，8〕、消除了自由基〔9〕、减轻了“钙超载”〔10〕、改善能量代谢〔11〕，并通过了医学前沿性研究〔12～14〕。

血塞通注射液(三七制剂)，其解毒通络作用与苦碟子注射液类似;刺五加注射液，其行气通络促进血肿吸收，也屡有报道。方利伟等〔15〕报道，刺五加主要是通过钙阻滞、清除自由基、降低血黏滞度，降低出血患者血浆中内皮素(ET)的含量等“内毒”，以达到“解毒通络”、改善微循环、消除脑水肿、促进血肿吸收、从而加快神经功能恢复的治疗效果。

4参考文献

1王永炎，吴以岭.络病学〔M〕．北京:中国科学技术出版社，2004: 442．

2张允岭，常富业，王永炎，等．论内毒损伤络脉病因与发病学说的意义〔J〕．北京中医药大学学报，2006: 29(8): 514-6.

3李澎涛，王永炎，黄啟福，等.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义〔J〕．北京中医药大学学报，2001; 24(1): 1-6.

4唐浩.神经系统病患者甲辟襞微循环观察分析〔M〕．北京:北京军事科学出版社，1998: 83.

5王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考〔J〕．中国中西医结合杂志，1997; 17(4): 195-6.

6崔建业，邵宏之，张瑞霞，等.碟脉灵治疗脑血管病的临床及血液流变学观察〔J〕．中国新药学杂志，2001; 10(5): 375-6.

7卫蓉，张雅丽，齐敏友，等.苦碟子注射液对血瘀症动物模型血液流变学及血管内皮素的影响〔J〕．贵阳中医学院学报，2002; 24(2): 57-8.

8郑泽，黄敏，刘辉，等.依达拉奉联合苦碟子注射液对急性脑梗死患者血液流变性及内皮素的影响〔J〕．中国中医急症，2009; 18(2): 176-7.

9王黎，睢大员，于晓风，等.碟脉灵注射液对大鼠实验性脑缺血的保护作用〔J〕．中国老年学杂志，2001; 21(1): 222-3.

10谭安雄，钱凤，朱耀斌，等.苦碟子注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用〔J〕．中国医药学杂志，2009; 29(14): 1178-81.

11王彩霞，刘玉兰，赵强.注射用苦碟子(KD2)对脑缺血的保护作用〔J〕．河北医药，2005; 27(11): 860-1.

12刘亚玉，朱陵群，张允玲，等.苦碟子注射液对人脑微血管内皮细胞高糖损伤后，核因子-κB及黏附分子表达的影响〔J〕．中华中医药杂志，2010; 25(2): 204-7.

13白文，王少杰，杨嘉颐，等.苦碟子注射液对急性脑缺血大鼠ROKA表达的影响〔J〕．北京中医药大学学报，2010; 33(5): 330-8.

14白文，杨嘉颐，张允玲，等.解毒通络法对急性脑缺血大鼠脑组织PKCδ/MARCKS信号通路的调节〔J〕．北京中医药大学学报，2010; 33(2): 88-93.

15方利伟，郭建军.刺五加治疗脑出血23例疗效观察〔J〕．中原医刊，2003; 30(18): 46-7.

〔2014-08-19修回〕

(编辑曲莉)

通讯作者:赵莉(1964-)，女，副主任医师，主要从事脑卒中的防治研究。

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5782-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 046

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R743. 34

第一作者:刘顺兴(1940-)，男，主任医师，主要从事脑卒中的防治研究。