主动脉内球囊反搏在急性冠状动脉综合征治疗中的临床应用及并发症情况分析

崔锦钢，吴元，赵冬云，张艳娟，杨艳敏，袁建松，李佳，乔树宾，杨跃进

冠心病研究

主动脉内球囊反搏在急性冠状动脉综合征治疗中的临床应用及并发症情况分析

崔锦钢，吴元，赵冬云，张艳娟，杨艳敏，袁建松，李佳，乔树宾，杨跃进

目的：对急性冠状动脉综合征患者置入主动脉内球囊反搏（IABP）治疗的临床情况和并发症情况进行分析，为IABP的临床应用总结相关临床经验。

方法：本研究回顾分析2011-01至2012-12在我院急诊及冠心病监护病房置入IABP的急性冠状动脉综合征患者共238例，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者159例，非急性ST段抬高型心肌梗死患者30例，不稳定性心绞痛患者49例。收集患者临床资料，分析治疗效果，并对IABP治疗后血小板减少、出血、发热及血栓等并发症发生情况进行分析。

结果：在使用IABP的238例急性冠状动脉综合征患者中，仅23例（9.7%）未接受冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术，118例（49.6%）为急性ST段抬高型心肌梗死患者在IABP支持下行介入治疗。死亡和并发症发生情况：死亡21例（8.8%）、血小板减少55例（23.1%）、出血49例（20.5%）、下肢缺血4例（1.7%）。有18例患者发生严重血小板减少（＜50×109/L），其中11例拔除IABP后血小板逐渐恢复，5例给予补充了血小板治疗。有12例患者发热，均发生于长时间使用IABP治疗患者，平均置入时间（10.3±7.8）天，有4例患者血培养阳性。

结论：IABP是急性冠状动脉综合征高危患者的重要过渡辅助装置。血小板减少和出血是最常见并发症。

主动脉内球囊反搏；急性冠状动脉综合征；临床应用

Methods: A total of 238 ACS patients treated in our hospital from 2011-01 to 2012-12 were studied. There were 159 patients with STEMI, 30 with non-STEMI and 49 with unstable pectoris angina. The clinical information was collected to analyze IABP efficacy and post-IABP platelet deduction, bleeding, fever and thrombosis in all patients.

Results: IABP was applied in all 238 ACS patients. There were 23/238 (9.7%) without PCI or CABG surgery, and 118 (49.6%) STEMI patients received PCI with IABP support. There were 21/238 (8.8%) patients died. And 55 (23.1%) suffered from thrombocytopenia, 49 (20.6%) were with bleeding, 4 (1.7%) with lower limb ischemia. 18 patients had severe thrombocytopenia (platelet ＜ 50 × 109/L), 11 of them recovered gradually after IABP removal and 5 of them received platelet supplement therapy. There were 12 patients with fever, who had IABP implantation at the mean of (10.3 ± 7.8) days and 4 of them had positive blood culture.

Conclusion: IABP is an important assistant device in high-risk ACS patients. Thrombocytopenia and bleeding are the most common complications in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:107.)

主动脉内球囊反搏（IABP）作为最常见的机械循环辅助装置，具有降低左心室后负荷，减轻心肌做功，改善冠状动脉灌注和增加心脏输出量的作用。因此，在急性冠状动脉综合征患者以及心原性休克患者治疗中IABP的使用量逐年增加。但目前尚缺乏对IABP在急性冠状动脉综合征的患者中临床使用情况及并发症发生率的相关资料。本研究回顾了我院急性冠状动脉综合征患者IABP置入情况，评价院内IABP置入的不同临床情况，分析死亡率及并发症发生率，为IABP的临床应用总结相关临床经验。

1 资料与方法

对象：回顾性分析我院2011-01至2012-12成功置入IABP的急性冠状动脉综合征患者共238例，其中男性175例，女性63例；年龄43～83岁，平均年龄（63.5±10.6）岁。238例患者中189例（79.4%）为急性心肌梗死患者，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者159例（66.8%），非急性ST段抬高型心肌梗死患者30例（12.6%）；不稳定性心绞痛患者49例（20.6%）。238例患者的基本情况详见表1。所有患者根据病情给予阿司匹林、氯吡格雷及肝素或低分子肝素抗凝治疗。

表1 238例患者的基本情况[例（%）]

方法：收集人口学资料及临床资料（表1），确定IABP置入适应证、IABP置入时间，分析临床结果以及并发症情况。所有IABP置入在导管室X线引导下或床旁进行，经左侧或右侧股动脉置入，术后行X线胸片检查确定IABP标记位置在胸骨左缘2～3肋间。其中带鞘置入236例（99.2%），2例（0.8%）为无鞘置入。所有患者使用7.5 F（datascope公司）或8 F（arrow公司）鞘管。所有IABP置入后起初均使用1：1球囊反搏比。使用时间根据患者血流动力学情况、临床情况及并发症情况，如发热、血小板减少和血管并发症等而有所不同。

不良事件及并发症：①院内死亡定义为在使用IABP期间及终止后在院内发生的死亡。②血小板减少定义为血小板计数＜100×109/L。③血小板严重减少定义为血小板计数＜50×109/L。④发热定义为体温超过38℃。⑤出血事件定义为颅内或消化道等部位出血，穿刺点需要处理的出血及血肿，血红蛋白降低≥3 g/dl及需要输血的出血。⑥血管并发症指足背动脉搏动消失或微弱，肢体温度异常或苍白，需要外科或经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 的情况。

统计学分析方法：采用SPSS 19.0软件进行分析，连续变量采用均数±标准差，离散变量采用百分数表示。对于常见并发症，如血小板减少、发热、出血及血栓事件，采用百分数进行分析。所有资料均采用双侧检验，P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

置入IABP患者的基本情况： 238例患者中，IABP使用时间最短3小时，最长60天，平均使用时间为（3.8 ± 2.8）天。189例急性心肌梗死患者中有89例（37.4%）为急性心肌梗死心原性休克患者，159例急性ST段抬高型心肌梗死患者中5例（3.1%）为急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者，多数患者伴有血流动力学不稳定，不同急性冠状动脉综合征患者在IABP支持下的治疗情况详见表2。由表2可见在急性冠状动脉综合征中IABP置入最常见的是急性ST段抬高型心肌梗死PCI患者118例（49.6%）。在IABP支持下行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者明显高于非急性ST段抬高型心肌梗死患者及不稳定性心绞痛患者,差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同急性冠状动脉综合征在主动脉内球囊反搏支持下的治疗情况[例（%）]

IABP置入后总体并发症情况：238例患者中共死亡21例，死亡率8.8%，其中严重的心原性休克

12例、室间隔穿孔3例、感染性休克6例。出现的并发症包括血小板减少、发热、出血、外周动脉栓塞事件、下肢缺血等详见表3。共有79例（33.2%）患者使用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂治疗。

表3 238例患者主动脉内球囊反搏置入后并发症情况

血小板减少： 55例（23.1%）血小板减少患者因不能明确为IABP置入引起或肝素诱导血小板减少（HIT）引起，均停用肝素或低分子肝素，将抗凝治疗改为阿加曲班，根据激活全血凝血时间（ACT）监测情况使用阿加曲班用量，一般为2～10 µg/（kg·min），监测ACT在180～220 s。其中18例严重血小板减少的患者中11例拔除IABP后血小板逐渐恢复， 7例继续IABP使用，其中5例血小板降低至 ＜ 20×109/L经静注血小板后血小板稳定在（50～80）×109/L，未再出现血小板进行性下降。所有血小板减少患者中未出现严重出血事件。对死亡患者是否与血小板减少进行相关性分析，血小板减少组患者死亡9例，血小板正常组死亡12例，血小板减少组患者病死率高于血小板正常组，差异有统计学意义（P＜0.05)。

发热：在12例（5.0%）发热患者中， 8例患者为糖尿病， 4例患者血培养阳性（2例患者病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，2例患者为表皮葡萄球菌），6例患者死亡。且发热患者均为IABP治疗时间长的患者，平均置入IABP时间为（10.3±7.8）天。

出血：49例（20.5%）出血患者中40例为局部穿刺点渗血或血肿，经局部处理后出血停止。7例血红蛋白下降＞3 g/L患者中3例经证实为消化道出血，4例考虑为IABP置入后红细胞机械损伤所致红细胞加速破坏相关；2例腹膜后血肿，经保守治疗后病情稳定。本研究中未观察到颅内及眼底出血病例。

3 讨论

急性冠状动脉综合征大面积缺血合并泵功能衰竭，病情危重，预后差，内科治疗死亡率高达80%[1]。研究表明，在急性冠状动脉综合征置入IABP患者中，急性ST段抬高型心肌梗死患者血流动力学不稳定或高危患者介入治疗中置入IABP是最常见情况，结果表明对急性心肌梗死引起的心原性休克置入IABP对改善预后有明显的效果[2，3]。在SHOCK研究中，接受溶栓和IABP治疗患者较单纯溶栓患者院内死亡率明显改善（47% vs 63%）。同样，在GUSTO研究中也显示置入IABP获益[4]。而在TACTICS 研究中，显示IABP对严重心原性休克患者获益（Killip 分级Ⅲ或Ⅳ级）[5]。但在PAMI-Ⅱ研究中，IABP置入未改善再梗死发生率及死亡率[6]。最近一项Meta分析表明，对高危患者冠状动脉旁路移植术前预防性应用IABP能够改善心功能，减少术后低心排、肾功能不全等严重并发症，从而提高高危患者的冠状动脉旁路移植手术效果[7]。本组患者中159例为急性ST段抬高型心肌梗死患者，118例行PCI均获成功，提示IABP在急性ST段抬高型心肌梗死患者血运重建治疗中对血流动力学的支持极其重要。对于不稳定性心绞痛及非急性ST段抬高型心肌梗死患者，IABP对症状的改善及后续治疗也显示出了良好的获益，对血流动力学的支持从而使患者症状及缺血状况明显改善。

置入IABP需考虑的重要问题为并发症情况，IABP并发症主要包括：①主动脉及股动脉夹层；②动脉穿孔；③穿刺点出血；④气囊破裂；⑤斑块脱落栓塞；⑥血栓形成；⑦溶血；⑧血小板减少； ⑨感染 ；⑩下肢缺血等情况。多项研究报道IABP并发症发生率不等。Kumbasar等[8]报道并发症发生率18.7%，包括下肢缺血7.7%，出血8.8%和IABP破裂4.4%。在Benchmark研究中（共16 909例患者），并发症发生率为2.6%[9]。在迄今为止最大规模的IABP注册研究中，Stone等[10]在5 495例急性心肌梗死患者中发现早期血运重建与未进行血运重建相比有更高的院内全因死亡率，院内死亡率20%，并发症发生率8.1%，（包括出血、下肢缺血、卒中和栓塞以及IABP失败），严重并发症发生率2.7%，主要包括下肢缺血和出血。本研究中，院内死亡共21例患者（占8.8%），多为严重心原性休克、心肌

梗死机械并发症患者，无IABP直接导致的相关死亡情况。外周动脉栓塞事件3例（1.3%），包括2例蓝趾综合征[11]。无IABP球囊破裂及卒中发生。既往研究报道置入IABP患者总的并发症发生率在29%[12]。本研究中并发症多为轻度血小板减少及局部出血，与既往报道相似[13]。其中血小板减少是置入IABP最常见的并发症。但实际发生率和其发生的相关因素研究较少，目前认为血小板减少的最常见原因为IABP应用导致血小板破坏，其次也应考虑药物所致，如肝素诱导血小板减少和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂引起的血小板减少。在一项107例患者的回顾性研究中，Bream-Rouwenhorst等[14]报道IABP相关的血小板减少发生率为57.9%，肝素诱导的血小板减少发生率为2.8%。进一步研究发现，血小板减少的发生与使用噻吩吡啶类药物和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂无关[13]。在我们的研究中，血小板减少发生率23.1%，与既往报道相似或偏低，考虑大部分患者应用时间较短，研究表明，随着IABP使用时间的延长，血小板减少及血红蛋白下降情况逐渐增多。同时，本研究还发现，血小板减少患者病死率明显高于血小板正常患者，血小板减低的患者病死率增加的原因尚不完全清楚，但患者病情危重致IABP使用时间延长，是导致血小板减少增加病死率的因素之一。

发热在急性心肌梗死并发心原性休克的患者中是常见症状，尤多见于IABP置入时间较长的患者。既往研究提示急性心肌梗死后发热与预后不良和梗死延展有关，发热提示更高的院内死亡率。在SHOCK研究的297例患者中有54例患者有明显的脓毒血症情况，大部分表现为发热（94%）和白细胞增高（72%），有74%患者血培养阳性[2]。这些患者炎症因子的释放引起炎症反应也是一个重要因素。本研究中，12例患者出现发热，4例患者血培养为凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌，不除外操作过程中感染所致，因此在IABP置入及治疗过程中，需严格规范无菌操作，避免操作相关的感染。发热患者中，糖尿病患者比例达66.7%，说明糖尿病患者更易发生感染，应予以关注。

本研究为单中心、回顾性研究，且缺乏对照，因此研究结果有一定的局限性。另外，对IABP置入后的治疗效果未进行深入分析及随访，不能充分说明IABP在急性冠状动脉综合征中的治疗效果，需在今后的研究设计中进一步完善。因此，在急性冠状动脉综合征高危患者中，IABP是目前最常用的血流动力学支持装置，但应严格掌握置入适应证及禁忌证，规范操作，其相关并发症应引起足够重视，从而提高急性冠状动脉综合征高危患者血运重建成功率, 达到改善预后、降低并发症发生率的目的。

[1] Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. The task force on myocardial revascularization of the European society of cardiology (ESC) and the European association for cardio-thoracic surgery (EACTS). Eur Heart J, 2010, 31: 2501-2555.

[2] Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med, 1999, 341: 625-634.

[3] 李学奇, 张鹤萍, 王晓云, 等. 应用主动脉内球囊反搏辅助急性心肌梗死伴发心原性休克的急诊冠状动脉介入治疗. 中国循环杂志, 2004, 19: 115-116.

[4] Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et a1. Predictors of 30-day motality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction．Results from an international trial of 41, 021 patients．GUSTO-I Investigators．Circulation, l995, 91: 1659．

[5] Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation before primary percutaneous transluminal coronary angioplasty reduces catheterization laboratory events in high risk patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1999, 84: 18-23.

[6] Briguori C, Sarais C, Pagnotta P, et al. Elective versus provisional intra-aortic balloon pumping in high-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J, 2003, 145: 700-707.

[7] 蒙延海, 常谦, 王水云, 等. 高危病人冠状动脉旁路移植术前预防性应用主动脉内球囊反搏泵的临床效果——Meta分析. 中国循环杂志, 2014, 29: 94-98.

[8] Kumbasar SD, Semiz E, Sancaktar O, et al. Concomitant use of intraaortic balloon counterpulsation and streptokinase in acute anterior myocardial infarction. Angiology, 1999, 50465-50471.

[9] Ferguson JJ, Cohen M, Freedman RJ, et al. The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol, 2001, 38: 1456-1462.

[10] Stone GW, White HD, Ohman EM, et al. Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) Trial Investigators. Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Lancet, 2007, 369: 907-919.

[11] Quinones A, Saric M. The cholesterol emboli syndrome in atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep, 2013, 15: 315.

[12] Vales L, Kanei Y, Ephrem G, et al. Intra-aortic balloon pump use and outcomes with current therapy. J Invasive Cardiol, 2011, 23: 116-119.

[13] Valente S, Lazzeri C, Chiostri M, et al. Intra-aortic balloon pump in intensive cardiac care: a registry in Florence. Int J Cardiol, 2011, 146: 238-239.

[14] Bream-Rouwenhorst HR, Hobbs RA, Horwitz PA. Thrombocytopenia in patients treated with heparin, combination antiplatelet therapy, and intra-aortic balloon pump counterpulsation. J Interv Cardiol, 2008, 21: 350-356.

Clinical Application of Intra-aortic Balloon Pump in Patients With Acute Coronary Syndrome

CUI Jin-gang, WU Yuan, ZHAO Dong-yun, ZHANG Yan-juan, YANG Yan-min, YUAN Jian-song, LI Jia, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC Beijing (100037), China

Objective: To assess the clinical application of intra-aortic balloon pump (IABP) in patients with acute coronary syndrome (ACS) for their treatment and complications.

Intra-aortic balloon pump; Acute coronary syndrome; Clinical application

2014-03-17)

（编辑：梅 平）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心（崔锦钢 、吴元、赵冬云、袁建松、李佳、乔树宾、杨跃进），急症诊治中心（张艳娟、杨艳敏）

崔锦钢 主治医师 博士 主要从事冠心病研究 Email：doctorcjg@163.com 通讯作者：乔树宾 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2015）02-0107-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.003