糖尿病——中国人的健康灾难

北京联合大学应用文理学院 米生权

中国疾病预防控制中心 赵文华

糖尿病
——中国人的健康灾难

Diabetes - a health disaster of Chinese people

北京联合大学应用文理学院 米生权

中国疾病预防控制中心 赵文华

全球糖尿病发病现状

近年来，糖尿病发病率不断攀升，糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。按照国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）2013年公布的统计数字，目前全世界有3.82亿人患有糖尿病，几乎2/3的糖尿病患者居住在城市。还有3.16亿糖耐量受损的人群，这些人如果不加干涉将会在未来很快发展成糖尿病患者。到2035年，全世界将有4.71亿糖尿病患者。据世界卫生组织最新统计数字，在非洲，60岁以下人群76%的死亡是因为糖尿病引起的；在欧洲，儿童1型糖尿病的患病率为全球最高；在中东和北非，10个成年人中有1个患有糖尿病；在北美和加勒比地区糖尿病患者的人数到2035将增加60%；在东南亚，几乎一半的糖尿病患者尚未诊断。糖尿病已经成为全球最严重的慢性病，也将占用大量医疗资源，造成巨大的经济负担（见图1）。

图1 2013年世界各国20～79岁糖尿病患者人数分布地图

中国目前有超过1亿的人口患有糖尿病，占全世界糖尿病患者总数的1/3，这个数字远远超过世界上的其他国家。据2010年中国慢性病检测数据获悉，我国糖尿病发病率为11.6%，其中城市居民发病率高达14.3%。更让人触目惊心的是还有50%的18岁及以上人群处于糖尿病前期（见表1），有人形象的把这些“糖尿病前期”人群比作一个随时可能喷发的活火山，如果不加以干预，这些糖尿病前期的人群会很快转成不可逆转的糖尿病患者。这些糖尿病前期人群和患者同时处于罹患其他如心血管疾病、慢性肾脏病及肿瘤等主要健康问题的高危风险之中。在中国约70%的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病（这一比例远高于美国，美国仅有30%）。这些糖尿病患者接受治疗的仅有25.8%（美国近60%）。此外，以糖化血红蛋白（HbA1c）小于7.0%作为血糖获得控制

的标准，中国糖尿病患者接受治疗的人群中血糖控制率不到40%。这一结果自2013年9月发表在知名杂志《美国医学会杂志》（JAMA）以来备受各界关注，2014年9月世界知名医学杂志《柳叶刀子刊-糖尿病与内分泌》连发三文对中国糖尿病形势进行了深入报道。普遍认为如果没有一个覆盖全国的有效干预措施，中国可能在不久的将来会大量出现与糖尿病相关的并发症，这些并发症包括心血管疾病、中风及慢性肾病，中国人将面临严重的疾病灾难！大量医疗资源被占用，医疗费用将不可估计。

图2 2013年糖尿病患者人数前十位国家分布情况

表1 2010年中国成年人糖尿病有关情况统计

什么是糖尿病？

糖尿病（Diabetes Milltery，DM）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。根据糖尿病发病原因不同，可分为1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。1型糖尿病多发生于青少年，其胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。其发病机制主要是由于遗传以及环境因素中病毒、化学物质所致的胰岛β细胞自身免疫性疾病（Ⅳ型超敏反应引起）。约占糖尿病患者总数的5%～10%。2型糖尿病多见于30岁以后中老年人。2型糖尿病是一种多因子疾病，其发病受遗传和环境的影响，2型糖尿病的病理生理机制主要包括胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗。约占糖尿病患者总数的90%～95%，近年来，肥胖人群增多，尤其是青少年肥胖，2型糖尿病在儿童中发病也屡见不鲜，年龄最小的只有9岁。妊娠糖尿病，指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。特殊类型糖尿病包括线粒体突变型糖尿病、感染、药物或化学试剂导致的糖尿病等。妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病患者在糖尿病患者总数中所占的比例较小，在1%左右。

糖尿病可怕吗？

糖尿病不仅发病率高，患者生活质量下降，还具有高死亡率、高致残率，发生诸多并发症，患者往往最后死于并发症。糖尿病能够使心脑血管疾病的发病危险增加2～4倍，并能导致肾脏、神经等多种病变，据估计糖尿病导致人的期望寿命减少15年。

糖尿病并发症是糖尿病及糖尿病状态而发生的涉及全身的急性或慢性病变，常见的急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病性心脏病、非酮症性高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。常见的慢性并发症，是由糖尿病病变转变而来，后果相当严重。足病（足部坏疽、截肢）、肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、眼病（模糊不清、失明）、脑病（脑血管病变）、心脏病、皮肤病、性功能障碍等是糖尿病最常见的并发症，也是导致糖尿病患者致残和死亡的主要因素。

糖尿病足是糖尿病最严重的、治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其

一生中发生足溃疡，这也是糖尿病致残和影响生活质量的主要并发症之一。

糖尿病肾病是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

糖尿病性视网膜病是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，也是糖尿病的严重并发症之一。它是工作年龄段的成年人致盲的主要原因之一，1/3失明的原因是糖尿病视网膜病。在青少年中，86%的失明是糖尿病视网膜病变所致。

糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因，尤其是在2型糖尿病患者中。糖尿病性心脏病包括糖尿病植物神经病变、糖尿病性心肌病和糖尿病所致的冠心病。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比，常起病比较早，糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死，梗死面积比较大，穿壁梗死多，病情多比较严重，愈后比较差，病死率较高。

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见。主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓也可受累。表现为远端对称性感觉运动性多发神经病变，从肢体远端开始，逐步向近端发展，呈手套袜子样分布，一般从下肢开始。以感觉障碍为主，伴有程度不同的自主神经症状，而运动障碍相对较轻。发病多隐匿。可引起直立性低血压、静息时心动过速、无痛性心肌梗塞、猝死等。发生在胃肠道系统，可表现为恶心、食后腹胀腹痛、早饱、呕吐等，糖尿病人大多有便秘。37%～50%的糖尿病患者可见膀胱功能障碍，症状包括排尿不畅，尿流量减少、残余尿多、尿不尽、尿潴留、有时尿失禁，容易并发尿路感染。30%～75%男性糖尿病患者可出现阳痿。

糖尿病患者脑部微血管发生病变则形成另一种并发症——糖尿病脑病。长期慢性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚，使管腔狭窄，加上糖尿病患者脂代谢紊乱，造成血液黏稠度升高，血流缓慢，可致脑血流量减少，易发生中风，尤其是脑梗塞，有些可发生脑萎缩和脑硬化。也可使大脑对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，认知反应和处理能力下降，最终导致学习记忆功能受损，加速老年性痴呆早期发病。此外，糖尿病患者易发低血糖反应，低血糖还可以诱发情绪的改变，产生焦虑、抑郁以及对再次发生低血糖的恐惧，同时又反过来影响血糖的控制质量。反复发作的严重低血糖会使认知功能的损伤累加、对低血糖的敏感性降低，从而产生慢性后遗症。

糖尿病是怎么诊断的？

对于糖尿病的诊断标准，国际糖尿病相关组织先后制定了一系列的标准，如国际糖尿病数据组(NDDG)、美国卫生实验院糖尿病资料组(NDPG)、世界卫生组织（WHO）、美国糖尿病学会（ADA）、IDF等都先后提出了糖尿病诊断标准。世界各国广泛应用的是世界卫生组织及美国国家糖尿病工作组推荐的糖尿病诊断标准，经多次修订，诊断标准越来越严格，并增加了更为稳定反应血糖水平的糖化血红蛋白（HbAlc）指标。

2014年我国正式发布的最新《中国2型糖尿病防治指南》指出，我国采用WHO（1999年）的糖尿病诊断标准（见表2）。实际上由于空腹血糖的诊断标准敏感性低，影响因素多，变异系数较大，而且要求患者空腹8小时以上，受患者依从性、血液离心时间、实验室误差以及药物的影响，该标准在使用过程中，仍然有较多患者因为漏诊得不到及早干预。因此2010年ADA指南认为HbAlc检查可以作为糖尿病诊断的重要标准之一，并认为是优先使用的诊断方法。在最新公布的《美国ADA糖尿病防治指南（2014）》中公布的诊断标准，依然优先使用HbAlc，提出糖尿病诊断标准如下（以下条件具备其一即可认定）：

表2 糖代谢状态分类（WHO 1999）

（1）HbAlc≥6.5%。试验应该用美国糖化血

红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化。

（2）空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。

（3）口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

（4）在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。

自2010年ADA指南把HbAlc列入糖尿病诊断的指标之外，其他国际组织IDF、欧洲糖尿病研究协会（EASD）、WHO等组织均纷纷把HbAlc作为糖尿病诊断的标准，同时，不以OGTT作为金标准，而以HbAlc与视网膜病变关系来确定诊断标准。但2014年发布的最新《中国2型糖尿病防治指南》中指出，尽管HbAlc较OGTT试验简单易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好，许多国际组织也采用HbAlc作为诊断标准之一，但鉴于HbAlc作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbAlc测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbAlc作为糖尿病诊断切点。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbAlc≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

糖尿病都有哪些发病原因？

糖尿病发病原因非常复杂，既受遗传基因影响，也受微生物、病毒感染，自身免疫，精神因素，环境因素，肥胖和行为因素等外部因素影响，大多数情况下糖尿病发病是多种因素协同作用的结果。

遗传因素：无论1型糖尿病还是2型糖尿病都可以遗传，糖尿病家族史作为遗传因素重要证据之一，已被公认是糖尿病的重要危险因素。中国有研究表明，如果父母有一方患糖尿病，那么子女患糖尿病的概率是父母没有患糖尿病的子女的3.9倍，而且，母亲患病，子女患病的可能性越大。挪威的一项为期22.5年的前瞻性研究在调整了年龄、体质指数、空腹血糖、甘油三酯等因素后也得到了类似的结果。其中仅父、母患糖尿病者，其子女患病的相对危险度分别为1.41、2.51，父母亲均患糖尿病者，其相对危险度为3.96，接近4倍。这些证据都有力的支持了遗传在糖尿病发病中的作用。近年来随着分子生物学技术和分子流行病学的发展，目前已经先后确定了2型糖尿病的遗传基因10余种。需要说明的是，糖尿病遗传是指个体对糖尿病易感性的遗传，子女遗传到父母受损或变异的遗传信息便成为糖尿病易感者，糖尿病易感者在环境、生活方式或病毒等外界因素的影响下才会发病。

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环境因素：环境因素主要包括年龄、肥胖、高血压及高血脂等，随着年龄增加、体质量增长或患有高血压与高血脂症均会导致胰岛素分泌功能下降，引起胰岛素抵抗而诱发。

年龄也是糖尿病相关环境危险因素之一，1型糖尿病好发于青少年，2型糖尿病好发于30岁以上人群。且随着年龄的增长其患病率增加。2010年中国慢性病危险因素调查中发现，目前我国居民2型糖尿病在50到70岁组最高，城市地区高达20%以上。其患病率是30岁以下人群的5～7倍。在欧美各国也有类似结果，在美国过去常将45岁作为评估糖尿病患病率的切割点。然而最近几年，在30～39岁和40～49岁人群糖尿病增长明显，

其患病率分别增长了70%、40%。

2型糖尿病的另一个重要环境相关危险因素就是超重和肥胖，肥胖可导致胰岛素抵抗，致使血液中胰岛素浓度提高和高甘油三脂血症，促使2型糖尿病的发生。有研究认为如果体脂超过30%，体重指数［BMI=体重(kg)/身高(m2)］超过24，女性腰围超过85厘米，男性腰围超过90厘米就会引发胰岛素抵抗，进而引发糖尿病。这主要原因是由于肥胖患者脂肪细胞数量较多、体积较大，易影响其分泌激素能力，进而不同程度影响胰岛素功能。一般认为中国人群体重指数（BMI）大于等于24，小于28被认为是超重，大于等于28则被认为肥胖，糖尿病和糖耐量减低患病率随体重的增加而上升，超重患糖尿病的危险是正常人的2.36倍，而肥胖人群患糖尿病的危险是正常人的3.43倍。也有研究表明，对于中心型肥胖，内脏脂肪多的人群糖尿病的发生率更为显著，因此提出，腰臀比大于1的中国人群糖尿病患病率是腰臀比小于1人群糖尿病患病率的5.1倍，一般认为腰臀比在0.9以上就会造成糖尿病患病率的增加。中国在经济转型，居民生活水平显著提高，近10年，肥胖和超重比例迅速增加，普遍认为这一原因成为中国糖尿病患病率显著升高的主要因素（见图2）。

图3 2004、2007、2010年成人超重率变化情况（%）

图4 2004、2007、2010年18～69岁成人肥胖率变化情况（%）

高血压和高血脂也被认为是2型糖尿病的重要危险因素，有调查研究表明：高血压人群发生糖尿病的风险是血压正常人群的4.83倍。血清总胆固醇、甘油三酯水平也与血糖水平正相关，而高密度脂蛋白水平与血糖水平呈负相关。另外，一些常用药物如苯妥英钠、利尿剂（尤其噻嗪类）、皮质类固醇、类固醇避孕药、β受体阻滞剂

类的降压药也可能引起葡萄糖耐量异常，在易感个体中引发糖尿病。

膳食结构：高膳食脂肪、高热量、高糖摄入与餐后2小时血糖呈正相关，高脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸摄入量高是糖耐量减低和糖尿病的主要危险因素。在德国的一项研究发现：糖、精制谷类、加工过的肉类摄入过多，葡萄酒、咖啡、十字花科蔬菜、黄根菜(如胡萝卜等) 摄入过少能增加2型糖尿病的发病风险。而蔬菜、豆制品等与血糖呈负相关。另外维生素与微量元素的摄入与糖尿病的发生呈负相关。在美国进行的一项长达18年的前瞻性研究表明，膳食中镁的摄入与2型糖尿病的发病呈现出负相关，且有明显的剂量反应关系。

生活方式和行为因素：生活方式和行为因素是引发2型糖尿病最主要的外部因素。不良的生活方式如吸烟与糖尿病患病率之间显著相关，在瑞典进行的一项前瞻性研究发现：每天吸烟大于20支者，患2型糖尿病的风险增加1.64倍。在澳大利亚进行的一项横断面研究发现：平均每周看电视超过14小时，其患糖尿病的OR值男性为2.4，女性为2.2。身体活动不足也是糖尿病发病的主要危险因素之一，有研究表明活动最少的人与最爱活动的人相比，2型糖尿病的患病率相差2～6倍。适当身体活动不仅可以降低糖尿病发病风险，还能提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生。在芬兰一项对2型糖尿病患者19年的随访中发现，1423例死亡患者中有906例死于心血管疾病，进行中、高强度体力活动的患者不论是否具有心血管疾病的危险因素，其心血管及其他疾病造成的死亡率均低于不经常参加体力活动的患者。

糖尿病可以预防吗？

大量的实践证明，糖尿病可以通过生活方式干预延缓或者推迟发病，甚至不发病，对糖尿病前期进行有效干预，其收益将远远大于对糖尿病治疗的投入，大大减轻医疗机构的负担，是一项造福后代的工程。其实对于糖尿病的预防，我国有着举世瞩目的成就：“中国大庆糖尿病研究”从1986年起，到2009年止，持续了23年，研究结果引起世界轰动，被誉为世界糖尿病预防里程碑。该研究是把糖尿病高危人群分成小组，以合理饮食和适当体力活动的生活方式干预使糖尿病发病率降低50%，且效果长达20年之久。这一干预方式最终导致心血管病死亡下降40%，视网膜病变发生率下降47%，减低任何死亡30%。

按照我国糖尿病防治指南，2型糖尿病的有效控制应包括减少其发病率的一级预防，以早发现、早诊断和早治疗为主要内容的二级预防，以及减少并发症的三级预防。理想的防治策略应把一级预防放在首位，一级预防是指针对未患病人群，通过有针对性地改变和减少不利的环境因素或行为因素，采取非药物或药物干预措施，最大限度地降低发病的危险因素。积极维持健康体重，每日进行6千步～10千步当量身体活动，提倡低盐、低脂肪的膳食结构，养成戒烟、少静多动的良好生活习惯。

糖尿病高危人群策略，是一级预防的策略之一，是针对高危人群进行的健康教育，具有更高的成本效益。高危人群是指糖尿病的易感人群，发生糖尿病的风险较高，一般具有多个糖尿病危险因素。依据《中国糖尿病防治指南》，2型糖尿病高危人群是指具有以下特征的人群（见表3）。

表3 无症状未被诊断的人群作糖尿病筛查的指征

糖尿病防治需要多部门合作，社会广泛参与，而要达到预防的效果和目的，需要政府的支持，科学的教育，媒体的有效沟通，民众的正确认知。政府、公众以及私企、营养及医疗研究人员以及医生需要共同合作，不仅要继续深入研究导致糖尿病流行的关键原因，还需要提供更好的饮食和营养推荐意见，同时要制定相关政策、实施有效的公众教育和干预措施，创造一个更利于健康生活的环境。

中国政府先后推出的医改、《中国居民膳食指南》、《身体活动指南》、《中国糖尿病防治指南》、《中国慢性病防治工作规划》等，都有助于糖尿病的防治，但是这些措施还需要具体落实到实处，更需要媒体作为政策、指南与居民之间的沟通桥梁，有必要在全社会普及对糖尿病及其并发症危害的认识，并意识到其对人类健康的影响和对社会产生的巨大的经济负担，倡导居民主动减少自身糖尿病危险因素，维持健康体重，合理膳食，适当身体活动，养成健康良好的生活习惯。