医院病历书写中存在的主要问题与对策

李继志，孙娅

达州市中西医结合医院医教处，四川达州635000

医院病历书写中存在的主要问题与对策

李继志，孙娅

达州市中西医结合医院医教处，四川达州635000

目的主要探讨医院病历书写所存在的缺陷，并根据缺陷问题提出了对策。方法自行制定医院病历书写缺陷的调查表，分别统计重点缺陷和一般缺陷的病历数量和占比情况。结果病历书写存在着较多问题，检查的病历一共有2056份，存在书写缺陷的病历一共有1069份，其中重点缺陷的病历共有460份，构成比例为43%；一般缺陷的病历共有57%。结论医院病历书写存在的问题比较多，应当重视提高医生和护理人员的法制意识，加强病历书写的质量管理，确保病历资料的真实可靠性和完整性。

病历；病历质量管理；病历书写；书写缺陷

病历是记录患者病情观察与治疗过程的重要资料，不仅涉及医疗管理的问题，还涉及法律上的问题。对于医院质量管理而言，病历质量管理占有着重要的位置，高质量的病历体现出医院医疗管理水平。随着新医改的深入，改善医院病历质量管理，提高医疗服务水平，已经成为医院重点关注的主题之一。

由于各方面的原因，医院在病历管理方面存在一定的缺陷，影响了医生对患者病情的诊断和治疗。必须高度重视医院病历书写的问题，并且寻找有效的解决对策，改善医院病历书写的质量，提高医院管理的质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院于2013—2015年，开展11次归档病历大检查活动，对病历文书质量进行检查，一共检查病历2056份。

1.2 研究方法

从医院的实际情况出发，参照国家关于病历书写的相关规定规范[1]，自行制定医院病历书写缺陷的调查表，分为重点缺陷和一般缺陷，“重点缺陷”一共有20个项目，“一般缺陷”一共有9个项目，分别统计重点缺陷和一般缺陷的病历数量和占比情况。

2 结果

2.1 调查基本情况

检查的病历一共有2056份，存在书写缺陷的病历一共有1069份，其中重点缺陷的病历共有460份，构成比例为43%；一般缺陷的病历共有609份，占57%。

2.2 重点缺陷分类情况

见表1。

表1 重点缺陷分类情况

2.3 一般缺陷分类情况

见表2。

表2 一般缺陷分类情况

3 讨论

3.1 医院病历书写的问题

3.1.1 记录不及时记录不及时是病历书写的问题之一[2]，例如在重点缺陷中，检验科示危急值，但管床医师未在病程中记录、分析及处理；无医患沟通记录，或医患沟通记录无签字；管床医师更换，在病程记录中无交班、接班记录；更换抗生素在病程记录中无记录、分析及更换理由；医嘱中下病危或病重，病历中无病危（重）通知书；手术记录仅有一助签名，无主刀签名等。

3.1.2 记录缺乏准确度、完整性、连续性例如，在一般缺陷中，病历排序混乱，病历中出现错别字、病句；在重点缺陷中，某些诊断暂不明确的情况下，首次病程记录中鉴别诊断的疾病太少，鉴别诊断无分析，或支持点和不支持点依据不充分，甚至无鉴别诊断具体疾病名，出现这种缺陷的病例数目达到了35份，可见病历记录缺乏准确度和严谨性的缺陷[3]。

例如专科（视触叩听）体格检查欠详细；主诉与现病史不符合；现病史中对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）描述太少，甚至病历中无鉴别诊断等，可见病历记录缺乏完整性。

例如，在重点缺陷中，某些诊断暂不明确的情况下，首次病程记录中鉴别诊断的疾病太少，鉴别诊断无分析，或支持点和不支持点依据不充分，甚至无鉴别诊断具体疾病名，共有病历51份；补充诊断及修正诊断在病程及入院记录中无记录，共有病历28份；辅助检查发现的可疑诊断，未在病程中记录、分析及处理，无补充诊断，入院记录修正诊断，共有病历22例。可见病历记录缺乏连续性[4]。

3.2 原因

3.2.1 管理缺乏完善有些医务人员没有重视病历书写质量，忽视了履行病历记录的责任，欠缺完善的管理。上级医务人员在检查病历记录的过程中，没有严格把关，重视形式而欠缺实际。同时，医院没有认真落实查房制度，查房缺乏规范性。

3.2.2 缺乏足够的法律意识和责任意识医务人员普遍存在法律意识淡薄的问题，思想观念上没有认识到病历书写的重要性，对于病历书写的法律依据功能没有正确的认识。对于书写病历没有采取认真的态度，书写病历管理松散，甚至有的医务人员直接抄袭其他人的病历，缺乏严格的病案管理制度。

3.3 对策

3.3.1 加强病历书写质量监督与控制针对病历书写缺陷和病历质量管理的问题，建立并且完善质量管理体系，对病历书写的质量进行更强的监管，从而保证病历书写的各个细节都符合国家所规定的要求。医院管理者应当对病历书写的质量问题予以高度重视，这对于医生和护理人员有着重要的带头作用。因此，必须让医生和护理人员清晰地明白自身在医疗纠纷中的角色和重要的作用。同时，通过现实的案例加以警示，告知所有医生和护理人员病历书写质量的重要意义，必须谨慎以待之。

3.3.2 加强法律责任意识我国在医疗纠纷中的法律原则是：医疗行为举证责任倒置原则[5]。也就是，在处理医疗纠纷的过程中，医务人员要想证明自己是无过错方，必须自己提供有利可靠的证据，此时一份完整、真实、正确且具有连续性的病历资料就是最有力的证据，也就是最基础的证据。因此，所有医务人员都应当具有高度的法律意识，加强对我国关于医疗纠纷法律法规的学习，学会通过合法的途径维护医务人员自身的利益和权益。

3.3.3 加强病历书写专业培训应当对所有医务人员加强关于病历书写专业的培训，首先从对患者的病情观察出发，要求每一个词语、每一个句子都符合规范，谨慎的运用医学术语，对病患者真实的病情进行准确的记录，甚至亲身指导医务人员进行病历记录，对每一次记录应当由质控小组的人员负责检查。同时，采用典型的病历案例作为示范，明确讲解病历资料的特点，明确连续性和真实性的真正意思，从而促使每一位医务人员都掌握标准的病历书写要点。

综上，病历书写质量比较差，存在着多方面的缺陷。医务人员应当加强重视病历书写，加强法律知识的学习，正确的认识病历的法律功能，提高自身的法律意识，保护自身的权益，减少引发医疗纠纷。

[1]吕艳,莫艳.《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用[J].吉林医学，2010(18):2969-2970.

[2]邓新征,林兰芳.住院病历护理文书质量管理的提高与改进[J].河北医学，2013(1):151-153.

[3]郑萍,张静,蔡莉,等.临床输血病历质量调查分析[J].中国输血杂志，2012(3):269-271.

[4]王飞,郭会敏,马文晨.338份出院病历体温记录单质量分析与对策[J].全科护理，2013(9):834-835.

[5]徐红.护理病历书写存在的问题分析与对策[J].中国医学创新，2010(34):98-99.

The Main Problems and Countermeasures of Hospital Medical Records Writing

LI Ji-zhi，SUN Ya
Medical Education Department,the Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Dazhou City,Dazhou,Sichuan Province,635000 China

Objective To explore the defects of hospital medical records writing,and to put forward countermeasures according to the problems.Methods A questionnaire was made on the questionnaire of the writing of the hospital medical record,the number and the proportion of the total number of the key points and the common defects were statistically compared.Results There are many problems in the writing of medical records,there are 2056 cases in the examination of the medical records,there are 1069 copies of the medical records,which focus on the defects of a total of 460 copies,a proportion of 43%；general defects of a total of 57%.Conclusion There are many problems in hospital medical record writing, should pay more attention to improve the legal awareness of doctors and nurses,strengthen the quality management of medical records writing,to ensure the true reliability and integrity of medical records.

Medical record；Quality management of medical records；Medical record writing；Writing defect

R197

A

1672-5654（2015）08（b）-0110-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.23.110

2015-04-28）

李继志（1982.11-）,男,湖南怀化人，硕士研究生，科员，研究方向：医疗质量管理。

孙娅（1991.9-），女，本科，巴中平昌人，主要从事医疗质量相关工作。