膝关节后内、外侧倒“L”形入路治疗胫骨平台后柱骨折的解剖学比较*

丁惠锋 俞斌禹宝庆敖荣广 黄晓微 顾龙殿 施继飞 黄建明

（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院骨科，上海201399）

膝关节后内、外侧倒“L”形入路治疗胫骨平台后柱骨折的解剖学比较*

丁惠锋 俞斌△禹宝庆**敖荣广 黄晓微 顾龙殿 施继飞 黄建明

（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院骨科，上海201399）

背景：胫骨平台骨折时，如膝关节呈屈曲位受到股骨髁的撞击，易导致胫骨平台后柱发生骨折。有人提出后侧入路可使骨折更好地暴露。本文对两种胫骨平台后柱骨折后侧入路进行解剖学对比。

目的：通过对新鲜尸体膝关节后侧进行解剖，比较在胫骨平台后柱骨折中膝关节后内侧和后外侧倒“L”形入路的解剖情况。

方法：选取新鲜成人尸体标本6例，男4例，女2例，由同一名医师对其左右膝关节后侧分别行内侧和外侧倒“L”切口，进行解剖，并对解剖过程中不同窗口进行测量、拍照。

结果：右膝外侧窗暴露高度明显大于左膝[（7.86±1.31）cm vs（4.35±1.79）cm，P＜0.05]，而两膝外侧窗暴露的宽度无显著统计学差异（P＞0.05）。两膝中间窗暴露高度和宽度均无显著统计学差异，可最大范围暴露后侧平台（P＞0.05）。内侧窗高度和宽度也无明显区别（P＞0.05）。

结论：膝关节后内、外侧治疗胫骨平台后柱骨折，可以有效暴露骨折端，并且外侧倒“L”形入路对外侧窗可更好地暴露，便于复位和内固定。

胫骨骨折；膝关节；解剖学

Background:ound:The posterior column of tibial plateau is easily injured and became fractured under the impactof the femoral condyle with the knee flexion.Some scholars proposed posterior approach which canmake the fracture better exposed.In this article,wemake an anatom ical comparison between two approaches of the treatment for tibial plateau fracture involving the posterior column.

Objective:tive:To dissect the knee of fresh Chinese cadavers and to compare anatomical differences between posteriormedial and posterior lateral inverted L-shaped approach for the treatmentof tibialplateau fracture involving the posterior column.

Methods:hods:Posteriormedialand posterior lateral inverted L-shaped incisionswere app lied on the leftand rightknees,respectively,of 6 fresh adultcadaversby the same doctor.Photoswere taken andmetricaldatawere recorded for the differentwindowsduring the procedureof anatomy.

Results:ults:The heightof the lateralw indow in the right kneewas significantly larger than that in the leftone([7.86±1.31]vs

[4.35±1.79],P＜0.05),no significant differencewas found in the width of the lateralw indow between the rightand the left knee(P＞0.05).Therewere no significantdifferences in the heightorw idth of themiddlew indow between the rightand the leftknee(P＞0.05).Neitherwas theheightorwidth of themedialwindow(P＞0.05).

Conclusions:ions:The fracture can be exposed effectively by both posteriormedial and posterior lateral inverted L-shaped approach for the treatmentof tibial plateau fracture involving the posterior column.Besides,lateralw indow can be better exposed for reduction and internal fixation by lateral inverted L-shaped approach.

近年来随着高能量损伤的增多，复杂的胫骨平台骨折也日益增多，如果受伤时膝关节呈屈曲位受到股骨髁的撞击，则常累及平台的后柱发生骨折。因此，一些学者提出了后侧入路，可使骨折更好暴露，利于复位固定[1,2]。膝关节后侧倒“L”形入路是近年来在传统后方“S”形入路上进行的改良[3]。膝关节后内侧倒“L”形切口自膝关节后方内侧皮肤褶皱起，沿皮肤褶皱横行向外侧延伸，后沿腓肠肌内侧头弯向远端[4]。膝关节后外侧倒“L”形切口正好相反[4]。这两种切口侧重点不同，能很好地显露后柱骨折部位，并能够按照骨折的生物力学特点进行固定。而在后柱内外侧均有骨折的情况下，我们设想后内侧和后外侧倒“L”形应有不同的暴露范围。为了进行后内、外侧倒“L”入路的解剖学比较，我们在尸体上进行解剖测量和研究，提出两种解剖入路的不同点和术中的注意事项。

1 资料与方法

1.1 临床资料

新鲜成人尸体标本6例，男4例，女2例，排除膝关节损伤、畸形等疾病；尸体由复旦大学上海医学院解剖实验室提供。尸体保存于-30℃，并于解剖前12 h室温下解冻。

1.2 解剖与测量

左膝关节采用后内侧倒“L”形切口、右膝关节采用后外侧倒“L”形切口为手术入路（图1），进行逐层解剖、测量对比，观察腓总神经和腓肠内外侧皮神经、膝关节后侧主要肌肉、血管和神经，重点测量胫前动脉至关节线距离、内侧窗（内侧腓肠肌内侧）、中间窗（内外侧腓肠肌之间）、外侧窗（外侧腓肠肌外侧）宽度和高度，测量工具采用精确度为1mm的铁皮尺，此过程由同一名医师完成，并且由另一名医师协助拍照。

1.3 统计学处理

左右膝暴露范围的数据以均数±标准差表示，采用SPSS 11.0统计软件（SPSS，Chicago，IL，USA）进行数据处理；左右膝均数间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义（双侧检验）。

2 结果

2.1 切口与深筋膜层解剖

右膝后区行水平切口由折痕内侧点水平经腘窝的折痕到达外侧，在折痕外侧点沿腓肠肌外侧头外缘向下垂直延伸10 cm，将皮瓣翻向内下侧；左膝后区由折痕外侧点经腘窝折痕水平走向内侧，于腘窝折痕内侧点垂直向下延伸10 cm，将皮瓣翻向外下侧，切口示意图见图1。于深筋膜表面可以发现小隐静脉，打开深筋膜，在腘窝外上缘、腓肠肌外侧头表面可以发现腓总神经，其向下围绕腓骨头向前下方走行；向内可找到发至腓总神经的腓肠外侧皮神经；再向内侧可以找到胫神经发出的腓肠内侧皮神经，其伴小隐静脉下行。

2.2 膝后内侧窗（内侧腓肠肌内侧）、中间窗（内外侧腓肠肌之间）、外侧窗（外侧腓肠肌外侧）暴露范围

膝后区外侧窗（图2）：按文献[4]进行外侧窗（腓肠肌外侧头外侧）的解剖，将腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，沿腘动脉向下走行寻找膝下外侧动脉，向下可在腘肌下缘找到腘动脉发出的胫前动脉，其穿骨间膜至小腿前方，测量胫前动脉分叉处与关节面的距离为（5.10±0.69）cm；将血管束牵拉至内侧，由于血管束具有一定的弹性，其可向内牵拉至后交叉韧带止点内侧，如果过多牵拉，明显感觉胫前血管紧张，可能导致胫前血管损伤（图2）。屈曲膝关节可明显缓解胫前血管紧张。测量外侧窗的暴露范围，其右膝纵向长度（关节线至最下方暴露处，克氏针所处位置为关节线）为（7.86±1.31）cm，而左膝仅为（4.35±1.79）cm

（表1），两者有明显统计学差异（P＜0.05）；水平宽度（所能暴露的最左至最右处的距离）：左膝为（5.73± 1.71）cm，右膝为（5.85±1.61）cm，两膝无区别。将右膝后外侧切口继续朝下延伸，牵开腓肠肌内侧头，沿胫后血管找出朝外侧发出的腓血管，距离关节面为（9.20±0.87）cm（图3）。

图1 切口示意图（A.左膝；B.右膝）

图2 膝后区外侧窗示意图（A.左膝；B.右膝）

表1 膝后内侧窗、中间窗和外侧窗的暴露范围（x x±s s，cm cm）

图3 胫前血管和腓血管分叉处示意图

膝后区中间窗（图4）：按文献[5]进行中间窗（腓肠肌内外侧头之间）的解剖，并在向下延伸时做适当修改。钝性分离腓肠肌内外侧头，将腓肠肌外侧头向外牵拉，腓肠肌内侧头向内牵拉，小心牵拉胫神经，可显露腘静脉和腘动脉，它们位于胫神经的前方和内侧，将腘动静脉向外牵拉，显露后内侧平台，继续牵拉甚至可暴露整个后外侧平台；亦将腘动静脉向内牵拉，显露后外侧平台。显露后外侧平台时仍需注意不能过度向内牵拉腘动静脉。测量中间窗的暴露范围，左膝与右膝没有明显差别，纵向长度：左膝为（7.85±1.59）cm，右膝为（7.28±1.61）cm；水平宽度：左膝为（7.24±1.09）cm，右膝为（7.53±1.32）cm。

图4 膝后区中间窗示意图（A.左膝；B.右膝）

膝后区内侧窗（图5）：按文献[3]进行内侧窗（腓肠肌内侧头内侧）的解剖，钝性分离腓肠肌内侧头肌腱，将腓肠肌内侧头和血管束向外侧轻轻牵拉，将半腱肌、半膜肌肌腱向外侧牵拉，暴露膝后关节囊。测量内侧窗的暴露范围，左膝与右膝没有明显差别，纵向长度：左膝为（7.74±1.62）cm，右膝为（7.23±1.21）cm；水平宽度：左膝为（4.91±1.45）cm，右膝为（5.23±1.69）cm。

3 讨论

胫骨平台后柱骨折在临床上并不少见，但由于胫骨平台后侧有较多血管和神经，解剖形态相对复杂，给手术带来一定困难，因此目前对其手术入路的选择还存在较大争议[6]。前侧入路被证实对手术操作有许多的局限和不足[2]，目前越来越多的报道证实了后侧入路的可行性及有效性。Sun等[4]对目前常用的后侧手术入路作了对比及总结，发现大部分腘窝纵向切口会引起术后的关节屈曲挛缩，一些手术入路需要切断腓骨头等为手术入路缺陷。他们认为经过腘窝横纹的倒“L”形手术入路具有明显的优点，并对手术入路的解剖结构进行分析。而且很多学者通过后内侧和后外侧倒“L”形入路治疗胫骨平台后柱骨折，取得了很好的临床效果[3,4,7]。我们通过尸体解剖，对同一尸体双膝后内侧和后外侧倒“L”形入路切口进行对比测量，比较各个窗口的暴露范围。

图5 膝后区内侧窗示意图（A.左膝；B.右膝）

影响后外侧窗口暴露的相关肌肉有腓肠肌外侧头、跖肌、腘肌、比目鱼肌；血管和神经有腘动静脉、膝下外侧动脉、胫前动脉、腓总神经、胫神经。我们发现由于手术入路的纵切口位置不同，其外侧窗暴露的情况也不同，右膝后纵向暴露长度比左膝明显要大，水平宽度两膝相等，由于左膝后切口皮瓣翻向外下方时皮肤肌肉的阻挡，对于切口向下暴露具有一定阻碍，如将切口再往下延长可以得到相同的暴露，但可明显增加患者的创伤。夏江等[8]认为由于距关节面下约4.5 cm的胫前动脉位置的相对固定，纵向的显露无法进一步扩大，胫前血管分叉以远的胫骨平台后外侧皮质经此入路无法直接暴露。但郝晨光等[9]认为胫后血管、神经在胫骨外后髁的内侧向下走行于腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间，距关节线（4.9± 0.5）cm处发出腓动静脉，斜行走向外下方，该血管神经束限制了切口的向下延伸，所以外侧切口的显露范围有限。我们对阻碍外侧窗进一步暴露的血管和神经都进行了解剖测量（图3）。我们发现胫前动脉与关节面的距离为（5.10±0.69）cm，而将右膝纵向切口继续朝下延伸4 cm，我们可发现从胫后血管发出的腓血管，距离关节面为（9.20±0.87）cm，所以我们认为手术中影响暴露的主要结构为胫前动脉分支点。

内侧窗暴露范围左右膝无区别，可能和腓肠肌内侧头周围组织较为松散有关，较易解剖松解，朝内和朝下牵拉腓肠肌内侧头即使在右膝后外侧倒“L”形切口时亦较为轻松。此窗结构相对简单，将腓肠肌内侧头向外牵拉并保护腘动静脉和胫神经，可较好地显露后内侧平台和后叉止点区域；但需注意防止血管和神经损伤，从内侧向外侧的钝性分离必须在腘肌周围的深侧。另外，进一步暴露胫骨平台后侧骨折，需将胫骨近端周围的腘肌和比目鱼肌的肌腱钝性分离并从内往外轻轻牵拉。但患者由于肥胖等原因很难暴露外侧平台，如强行牵引，反易引起血管损伤和神经麻痹。罗从凤等[4]对后柱双髁骨折患者使用内侧倒“L”形切口时，也提到对于肥胖强壮者有可能不能完全暴露后髁外侧，有时需切割腓肠肌内侧头。而有学者在做类似入路时，所有患者的内侧头均予切断以增大对后侧平台的暴露[12]。我们认为内外侧倒“L”切口经腓肠肌外侧头向内牵拉更容易暴露外侧窗，建议对于肥胖粗壮患者后外侧柱的塌陷骨折，从外侧窗口进入容易进行暴露。

本解剖研究说明胫骨平台后内、外侧倒“L”形手术入路是治疗胫骨平台后柱骨折的有效方法，本文就其两种切口进行比较，为不同程度胫骨平台后柱骨折需采用何种手术入路提供了参考。但由于尸体标本数量限制，其临床价值还需通过大量病例进行论证。

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Anatom icalcomparison between poste poste riormedialand lateral inverted L-shaped haped approach for the treatmentof tibialpla plateau fracture involving posterior column*

DINGHuifeng,YU Bin△,YU Baoqing**,AORongguang,HUANG Xiaowei,GU Longdian, SHIJifei,HUANG Jianm ing
(Departmentof Orthopaedics,Pudong Hospital,Affiliated to Fudan University,Shanghai201399）

ords:Tibial fractures;Knee joint;Anatom y

2095-9958（2015）08-0 335-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-014

浦东新区卫生系统重点学科群建设资助项目（项目编号：PWZxq2014-03）△共同第一作者

**通信作者：禹宝庆，E-mail：doctorybq@163.com