听觉神经系统检查在糖尿病神经病变中的诊断价值及影响糖尿病患者听力损伤因素分析

武晓梅，刘香军，刘学芳，杨 俐，陈艳丽，付竟云

(廊坊市人民医院1.耳鼻喉科;2.内分泌科，河北廊坊 065000)

糖尿病神经病变(diabetic neuropathy，DNP)被认为是糖尿病最为常见、最易被忽视以及后果最为严重的一种并发症，多见于周围神经系统，约为糖尿病患者的70% ～80%［1］。当前，国内外对糖尿病周围神经以及自主神经系统性病变的研究较多，而对其引起的中枢神经系统病变的研究则相对较少，而且其研究结果参差不齐［2］。目前，测定神经传导速度(NCV)的方法为肌电图，该方法所测得的NCV值是糖尿病周围神经病变的一个参考标准，此方法具有准确度高、可量化性以及可靠度高等方面的优点［3］。然而，NCV在实际测试过程之中，患者会出现各种不适的症状，而且操作起来十分复杂，耗时较长，不能进行快速诊断，因此该方法不符合糖尿病患者门诊的快速诊断与检查的要求，从而快速对疾病进行诊断［4］。本研究主要应用听觉脑干反应(ABR)、DPOAE、128 Hz音叉及 5.07/10 g尼龙丝四种检查方法用于DPN的筛查诊断，并与NCV检查进行比较;然后分析影响糖尿病患者听力损伤的因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析了2011年12月—2013年12月入住廊坊市人民医院耳鼻喉科的70例糖尿病患者的临床资料，均符合1999年世界卫生组织糖尿病多发神经病变的临床诊断标准，即:(1)四肢感觉神经异常，如麻木、肢体灼烧感以及刀割样疼痛等;(2)跟腱反应减弱或者完全消失，严重者则会发生肌肉萎缩症状;(3)神经电生理检查显示出现不同程度的感觉或者运动神经传导速度减慢等。排除并发严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及严重肝肾疾病患者。其中男40例，女30例;年龄43～75岁，平均(59.29±6.32)岁;病程2 ～14 年，平均(7.93±1.02)年;高血压29例，吸烟30例，饮酒24例。本组患者中，听力正常者38例，听力不正常者32例。听力正常组中，男22例，女 16例;年龄 43～73岁，平均(57.09±5.69)岁;听力不正常组中，男18例，女14例;年龄44～75岁，平均(59.90±7.09)岁。

1.2 方法

1.2.1 听觉脑干反应(ABR)检查 ABR检查主要运用脑干诱发电位仪进行检查，具体检查方法如下:受试者取平卧位，在屏蔽室之中对检查的结果进行仔细记录。将电极板放在颅脑顶部，将参考电极放在两侧乳突区，皮肤阻抗值大小≤5Ω，刺激声属于交替性的短声，其声强值为80分贝，频率为每秒21.1次，分析时间为10 s，带通滤波大小为100～3 000 kHz［5］。

1.2.2 DPOAE检查 该检查主要在隔音室之中进行操作，使用仪器为Smart OAE耳动态分析仪(美国Intelligent Hearing System公司生产)进行检测分析。设定初始纯音频率为F1与F2，二者之间的比值大小为1.22;SPL一般取上述初始纯音频率之间差值处的振幅值，比本底噪声高于3分贝则属于检出标准。测试频率共计8个频率点(F1，F2……F8)分别为 1、2、3、4、5、6、7、8 kHz的振幅值大小。

1.2.3 5.07/10 g 尼龙丝检查 以双足拇指及第1、5跖骨头的掌面作为实际的检查部位，将单丝压弯，持续时间约为2 s，患者在闭眼的状态下，回答测试者是否能够感受到单丝的刺激作用。每位患者测试3次，回答正确达到2次或以上则可判断为有感觉。

1.2.4 音叉检查 将已经振动的音叉末端放于患者双足拇指背面的骨隆突出位置分别测定3次，患者于闭眼状态下，咨询患者是否感受到有音叉的振动声响。在3次测试之中，如果患者回答错误次数在2次或以上，那么则说明患者无法感觉到振动。

1.2.5 神经传导速度(NCV)检测 使用 Nicolet Vking IV肌电－诱发电位仪(USA)对患者四肢NCV进行检测与分析。异常判定标准:神经传导速度＜(正常平均值－2.5个标准差)即为传导速度减慢;远端潜伏期＞(正常平均值+2.5个标准差)即为远端潜伏期延长。

1.3 生化指标检测 患者应注意禁食12 h以上，然后于次日清晨于空腹条件下抽取2 mL静脉血对血液中的糖化血红蛋白(HbA1C)、甘油三酯(TG)、高胆固醇(CHO)、空腹血糖(FPG)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平进行检测分析，然后再抽静脉血2 mL测定餐后2 h血糖(2hPG)水平。上述指标中，HbA1C应用美国产的BIO－RAD生化分析仪检测分析，TG、CHO、FPG、BUN以及 Cr水平采用 Ci－8200生化免疫分析仪(美国雅培公司生产)检测分析，具体操作步骤严格根据试剂盒上的说明书进行操作，所得记录保存于计算机中。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS16.0对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验;分别采用单因素与多元Logistic回归分析模型对影响糖尿病听力损伤的因素进行分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四种检查方法与NCV检查的相关性分析ABR与DPOAE两种方法与NCV检查的相关性系数较大，四种检查方法与NCV检查的结果差异均具有显著的统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 四种检查方法与NCV检查的相关性

2.2 四种检查方法可靠性及一致性分析 ABR及DPOAE与NCV检查的一致性较好，且两种方法可靠性较高，见表2。

2.3 Pearson单因素分析结果 NCV检查结果提示，本组患者中，听力正常组患者与听力损伤组患者静脉血中HbA1C、TG、CHO及病程方面的差异均具有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表2 四种检查方法的可靠性及一致性分析结果

表3 影响糖尿病患者听力损伤因素的Pearson单因素分析结果(±s)

表3 影响糖尿病患者听力损伤因素的Pearson单因素分析结果(±s)

影响因素 听力正常组(n=38)听力损伤组(n=32)t P FPG/mmol·L－18.68 ±3.02 9.01 ±3.44 1.029 0.334 2hPG/mmol·L －1 13.98 ±4.43 15.08 ±4.98 1.711 0.127 HbA1 C/% 8.49 ±1.32 9.60 ±1.66 4.393 0.031 TG/mmol·L－1 2.08 ±0.56 2.93 ±0.79 3.829 0.039 CHO/mmol·L －1 4.89 ±1.17 5.86 ±1.37 3.397 0.045 BUN/mmol·L－1 5.70 ±1.55 5.73 ±1.68 0.281 0.435 Cr/μmol·L－1 73.90 ±11.28 83.05 ±19.07 0.389 0.112病程/年5.28 ±1.03 8.15 ±1.54 6.718 0.017

2.4 多元Logistic回归分析结果 将上述经Pearson单因素分析具有统计学差异的因素作为自变量，经多元Logistic回归分析，得出如下结果:HbA1C及病程为影响糖尿病患者听力损伤的因素。见表4。

表4 影响糖尿病患者听力损伤因素的多元Logistic回归分析结果

3 讨论

糖尿病病变属于一种极为常见的糖尿病慢性并发症，可对机体神经系统的任何一个部位产生影响，其临床发病率处于极高的水平，在糖尿病长期病程中，糖尿病神经系统病变患者的发病率在50%以上［6－7］。

听觉功能障碍属于神经损伤的一种常见症状，在临床上已经受到了越来越多地重视。早在1957年，Jordao报道了首例由糖尿病引起的听力降低的患者。然后关于糖尿病引起的听力损伤的报道逐年增多，糖尿病听力降低的发病率已经升高到40%左右，可累及中耳、耳蜗以及蜗后神经通路，从而导致听力损伤［8］。畸变耳声发射(DPOAE)主要产自于外毛细胞系统，它属于一种独特的、客观的以及微创的耳蜗功能评估方法，耳声发射主要取决于耳蜗整体功能的完整性，且可于耳蜗外毛细胞的功能存在较为紧密的联系。采用DPOAE检查方法能够较为确切地获取具有定位性质的外毛细胞功能状态的客观信息［9－11］。相关临床研究证实［12］，糖尿病早期听力正常的患者其畸变耳声发射的幅值以及潜伏期均显著小于正常对照组，对于无临床糖尿病神经病变的患者而言，仅次于高频听力损伤，而对于存在神经病变的糖尿病患者而言，中频听力也受到一定程度地损伤，可被DPOAE检查发现。

DPN的神经电生理改变一般要比临床症状早，脑干听觉发电位(ABR)属于无损伤性监测中枢神经系统功能的方法，可敏感而有效地反映蜗后神经与脑干功能等方面的变化。大量临床研究表明［12］，糖尿病患者ABR检查异常率比非糖尿病患者显著增大，主要表现为I、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及I～Ⅲ、I～Ⅴ以及Ⅲ～Ⅴ波峰间期Ⅴ/I与波形形态等方面出现的异常，表明糖尿病患者脑干至中脑的中枢神经传递时间延长，存在中枢神经系统功能受累。相关临床研究结果显示，糖尿病患者ABR潜伏期与周围神经病变存在极为紧密的关联性，国内有研究结果表明:糖尿病并发ABR潜伏期与周围神经病变患者 ABR 的异常率为63%［13］。国外有研究者［14］指出，ABRⅢ、Ⅴ波潜伏期延长与心脏自律性及周围感觉神经异常呈现显著的相关关系。本研究结果显示，ABR检查与NCV检查具有非常好的相关性，临床客观检查符合率最大，且其诊断率也最高。此结果表明，脑干功能异常是糖尿病患者的一种中枢神经病变，ABR可作为一种有效诊断糖尿病神经病变的有效方法。本研究结果还显示:128 Hz音叉检查及5.07/10 g尼龙丝检查与NCV检查的一致性κ值最小，此结果提示，这两种方法诊断糖尿病神经病变的效果较差，不适合作为有效诊断糖尿病神经病变的诊断方法。

关于糖尿病中枢神经病变的临床发病机制尚未完全明晰，笔者认为影响其患者听力损伤的因素具有多种因素，主要受到代谢异常、微血管病变以及神经营养因子缺乏等多种因素的共同影响。此外，微循环障碍也会对内耳的供血、供氧状况以及内耳淋巴液的正常循环等产生一定地影响，从而导致耳蜗功能降低。糖尿病患者多存在脂质代谢紊乱，脂滴沉积在耳蜗毛细胞内引起耳蜗功能减退、听力下降。本研究通过Pearson单因素与多元Logistic回归分析的方法对影响患者听力损伤的因素进行了分析，结果显示:影响糖尿病患者HbA1C及病程可以影响糖尿病患者听力损伤。

随着现代医学的不断发展，将会发现更多与糖尿病听力损害发生相关的因素，ABR及DPOAE与NCV检查的一致性较好，其在DPN的临床诊断中具有较高的价值，这对早期发现和预防糖尿病听力损伤的发生以及为以后的临床干预提供理论依据。影响糖尿病患者HbA1C及病程，对控制糖尿病并发症的发生、发展具有重要意义，应注意对其进行仔细观察，以采取强有效的措施对患者进行干预治疗。

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