早期干预对呼吸衰竭早产儿脑损伤的疗效评价①

任青，王金慎，张勇军，杨巧芝

早期干预对呼吸衰竭早产儿脑损伤的疗效评价①

任青，王金慎，张勇军，杨巧芝

目的探讨早期康复干预治疗对呼吸衰竭早产儿脑损伤预后的影响。方法选取本院新生儿重症监护室(NICU)生后24 h内入院即诊断为呼吸衰竭(NRF)的早产儿共151例，均行气管插管机械通气，且并发早产儿脑损伤。按入院时间和家长意愿分为常规组(n=71)和干预组(n=80)。两组患儿均接受常规保健指导；干预组住院病情稳定后接受抚触、被动操及听、视、触觉刺激。并于出院后给予干预组主动运动训练及家庭干预。两组患儿均在纠正年龄40周行NBNA评分，3、6月龄时采用婴儿神经系统国际测验量表(Infanib)进行早期运动发育评估，6、12、18个月时采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心(CDCC)婴幼儿智能发育量表对其进行智力指数测定，18个月时采用Gesell发育诊断量表评分。结果两组40周时NBNA评分无显著性差异(P＞0.05)。呼吸衰竭早产儿于3月龄、6月龄时进行Infanib评估，干预组正常的比例均高于常规组(P＜0.05)。干预组生后6、12、18个月时CDCC的智力发育指数(MDI)和心理运动发育指数(PDI)得分均显著高于常规组(P＜0.001)。18月龄时，干预组Gesell发育诊断量表的大运动、精细动作，以及适应性、语言、社会交往能力得分都显著高于常规组(P＜0.001)。干预组后遗症的发生率为12.5%，低于常规组的25.4%(P＜0.05)。结论早期康复干预对智力和运动发育起促进作用，可改善呼吸衰竭早产儿脑损伤的预后。

早产儿；新生儿呼吸衰竭；脑损伤；康复；早期干预

[本文著录格式]任青，王金慎，张勇军，等.早期干预对呼吸衰竭早产儿脑损伤的疗效评价[J].中国康复理论与实践,2015, 21(6):677-682.

CITED AS:Ren Q,Wang JS,Zhang YJ,et al.Effects of early intervention on brain injury in premature infants with neonate respiratory failure[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):677-682.

新生儿呼吸衰竭(neonate respiratory failure,NRF)是早产儿死亡的主要危重病之一。随着围产医学的发展，机械通气、肺表面活性物质替代治疗等新生儿急救技术的提高，早产儿的生存率逐渐增加[1]，早产儿呼吸衰竭救治存活率显著提高。但是早产儿的结局却不容乐观，早产儿脑瘫(cerebral palsy,CP)占全部小儿脑瘫病例的25%～35%[2]。为此，本研究选取经气管插管机械通气的呼吸衰竭早产儿，对并发脑损伤患儿，在拔管病情稳定后采用早期康复干预并随访分析疗效，以期对呼吸衰竭早产儿的脑损伤提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年12月～2012年3月于生后24 h内入住本院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)、入院诊断呼吸衰竭行气管插管机械通气，且并发有脑损伤的早产儿。以2010年1月1日0:00为界，之后入院的且家长积极参加早期干预指导的早产儿80例设为干预组；而之后入院的但家长不愿参加早期干预指导的和之前入院的早产儿共71例设为常规组。

排除标准：①有遗传代谢病、肌病、脑发育畸形等先天异常；②严重并发症不能耐受治疗；③严重皮肤破损；④家属不同意随访。

所有患儿中，男性102例，女性49例；平均胎龄(32.5±2.3)周；出生体质量(1760±480)g。干预组经家长同意均给予早期干预及功能训练，出院后干预至18月龄(文中月龄均指纠正月龄)，期间评估颅脑损伤的恢复情况。两组早产儿父母文化程度和家庭居住环境情况相当，均经医院伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断

所有入组的早产儿出生后l d、7 d、14 d常规行头颅超声检查，以后每两周监测1次至出院，出现脑室周围白质软化、囊性病变或脑室内出血诊断为早产儿脑损伤[3]。仪器为Mylabone型超声仪(意大利百胜)，探头频率5～7 MHz。

呼吸衰竭诊断采用1986年全国新生儿学术会议(杭州)拟定的诊断标准。①临床表现：a.呼吸困难，在安静时呼吸频率＞60次/min或＜30次/min，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停，三凹征明显，伴有呻吟；b.青紫，除外周围性及其他原因引起的青紫；c.神志改变，精神萎靡、反应差、肌张力低下；d.循环改变，肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长(足跟部＞4 s)、心率＜100次/min。②血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2≤50 mm Hg，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤50 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg。临床指标中a、b为必备条件，c、d为参考条件；无条件作血气时若具备临床指标a、b，可临床诊断为呼吸衰竭。

机械通气指征参照中华儿科学会新生儿学组2004年制定的标准，符合以下其中1条即可：①吸入氧浓度为0.6时，PaO2＜50 mmHg或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)＜85%(紫绀型先心病除外)；②PaCO2＞60～70 mmHg伴pH值＜7.25；③严重或常规治疗无效的呼吸暂停。确诊为呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)者可放宽指征。

1.2.2 治疗方法

NICU病房住院期间两组患儿均给予常规一般治疗方法，减少强光、噪音，维持生命体征的稳定。

1.2.2.1 干预组

1.2.2.1.1康复干预

在气管插管拔除病情稳定后即适时给予早期康复干预及功能训练，新生儿期至3月龄为抚触(抚触由儿童康复治疗师执行，体质量不足2000 g的呼吸衰竭早产儿在温箱内操作：治疗师洗手消毒后用植物精油涂抹双手，使用指腹对新生儿进行抚触)、被动操及多感官刺激，如视觉、听觉、触觉的认知干预。

视觉刺激主要是使用颜色鲜艳、摇晃时有声音的玩具，在靠近新生儿双眼前摇摆，诱导患儿注意和追踪。

听觉刺激使用MP3播放器，在温箱内播放轻音乐或者胎教音乐，妈妈的声音也是最好的刺激，开始音量要大一些，以后逐渐减小[4]，每次30 min，2次/d。

触觉刺激每天在较固定的时间，握住患儿的上臂，由臂膀开始，缓缓向手腕方向轻压触按；举起患儿的手臂，以另一只手的拇指做旋推按摩；握着患儿的小手，以掌心轻轻擦过手背。反复进行，10～15 min/次，2次/d。

1.2.2.1.2神经运动发育疗法

一般在矫正月龄2个月以后开始，由专业康复治疗师采用Bobath、Vojta方法，按照婴儿运动发育规律进行主动运动训练。对出现异常肌张力、异常反射、异常姿势或异常运动模式的患儿，采用Bobath法为主，调整肌张力，抑制异常运动模式，诱导正常的运

动。以抑制手技、关键点的控制、促通手技、刺激本体感受器和体表感受器等手技为重点，辅以Vojta法，主要选用反射性翻身和反射性腹爬，通过两种移动运动反复规则的出现，促进正常反射通路和运动模式的恢复，婴儿能够腹爬即不再采用Vojta方法。1次/ d，50 min/次，坚持治疗12个月。

1.2.2.1.3作业疗法

自4月龄开始，以上肢的精细功能训练为主要目的，训练手的抓捏能力，改善运动的协调性和灵活性，提高肌肉运动的耐力，促进上肢功能的恢复。40 min/次，1次/d，3个月为1个疗程。

1.2.2.1.4家庭干预

医生向家长进行健康宣教。在早产儿住院期间，耐心地向家长讲解早期康复干预的重要性及具体措施[5-6]，取得家长的同意和合作。从校正胎龄40周开始，以北京协和医院鲍秀兰教授编写的《0～3岁儿童最佳的人生开端》一书对早产儿进行认知、语言、交往能力和情感方面的教育，每月来医院接受1次康复治疗师的指导干预[7]。

1.2.2.2 常规组

接受相同的婴儿护理、喂养、保健指导。

1.2.2.3 随访

两组均经门诊专人负责随访，时间为纠正年龄40周，3、6、9、12、18个月。

1.3 疗效评价

1.3.1 神经行为测定评分

在早产儿安静觉醒状态下，在纠正胎龄40周时，依据《实用新生儿学》20项新生儿神经行为测定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment,NBNA)对其进行评分[8]。NBNA分为5个部分，即行为能力6项、主动肌张力4项、被动肌张力4项、原始反射3项、一般状态3项；每项分为3个级别，即0、l、2分，满分为40分。诊断标准：评分＜35分提示有脑损伤，35～36分为可疑脑损伤。

1.3.2 婴儿神经系统国际测验量表评估

在患儿生后3、6月龄时采用婴儿神经系统国际测验量表(Infant Neurological International Battery,Infanib)进行早期运动发育评估。Infanib评估包括5个方面共20个项目，根据所有项目所得分相加的总分评估，结果为异常、过渡、正常3种。

在3月龄评价20个项目中的15项，包括手的握拳/张开、围巾征、跟耳征、腘窝角、内收肌角、足背曲角、足抓握、仰卧位以及俯卧位紧张性迷路反射、拉坐、俯卧位抬头、四肢支撑姿势、坐位姿势、站位/体重支撑情况、阳性支持反射。根据15项相加的总分判定：异常≤48分，过渡49～65分，正常≥66分。

在6月龄时评价Infanib量表20项目中的18项，即在上述15项Infanib评估项目的基础上增加3项：躯体去旋转、侧旁反射、向前降落伞反射。根据18项相加的总分判定：异常≤54分，过渡55～71分，正常≥72分。

1.3.3 婴幼儿智能发育量表测定

两组婴儿分别于6、12、18个月时采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心(children's developmental center of China,CDCC)婴幼儿智能发育量表对其进行智力指数测定，包括智力发育指数(mental development index,MDI)和心理运动发育指数(psychomotor development index,PDI)两项内容。

评价标准：70～79分为临界状态，≤69分为智力缺陷。

1.3.4 Gesell发育诊断量表检查评估

采用Gesell发育诊断量表于18个月进行评分。测试内容包括大运动、精细动作、适应行为、语言、个人-社会行为5个方面。根据这5个能区所得分数与实际年龄的关系计算发育商(developmental quotient, DQ)。

DQ表示婴幼儿的发育水平，总分130分。低于85分，表明机体存在某种损伤；低于75分，表明DQ严重落后。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0版统计软件进行分析。满足正态分布的计量资料用(±s)表示，两组之间的比较采用t检验；不满足正态分布的计量资料用(P25、P50、P75)表示，两个分布未知的计量资料的比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

两组在男女比例、出生体质量、胎龄、入院日龄方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。呼吸衰竭早产儿围生期异常以胎膜早破(46例)、妊娠高血压(30例)、羊水异常(22例)、宫内窘迫(13例)为主。原发病主要为RDS和(或)严重湿肺，呼吸机相关性肺炎(ven-

tilator associated pneumonia,VAP)是最主要的并发症。

2.2 颅脑超声

干预组在出生后l d、7 d、14 d颅脑超声异常率为95%、87%、83%；而常规组异常率为96%、86%、87%，第14天超声比较两组仍无显著性差异(χ2= 0.678,P＞0.05)。

2.3 NBNA评分

纠正胎龄40周时干预组患儿NBNA评分为(31.7± 3.6)分，常规组为(31.0±4.1)分，两组无显著性差异(t= 1.12,P＞0.05)。

2.4 Infanib评估

共121例患儿3月龄时接受Infanib评估，干预组评估结果为正常的比例明显高于常规组(P＜0.05)。6月龄时141例患儿接受Infanib评估，干预组评估结果为异常的比例明显低于常规组(P＜0.01)，结果为正常的比例明显高于常规组(P＜0.01)。见表2。

2.5 CDCC婴幼儿智能发育量表评估

干预组生后6、12、18个月时MDI和PDI得分均显著高于常规组(P＜0.001)。见表3。

2.6 Gesell发育诊断量表检查结果

干预组18个月时Gesell发育诊断量表各项及总分均显著高于常规组(P＜0.001)。见表4。

2.7 后遗症发生率

18个月时干预组脑瘫6例，智力低下3例，有癫痫发作1例，后遗症发生率12.5%；常规组脑瘫10例，智力低下4例，有癫痫发作1例，听觉障碍3例，视觉障碍2例，后遗症发生率25.4%。两组比较有显著性差异(χ2=4.11,P=0.043)。其中，常规组有2例脑瘫伴智力缺陷，均为胎龄30周，其中1例为重度RDS，出生体质量1200 g，再次气管插管并发VAP；另1例生后重度窒息，出生体质量1900 g。

表1 两组呼吸衰竭早产儿一般情况比较

表23 、6月龄时两组Infanib评估结果[n(%)]

表32 组早产儿CDCC婴幼儿智能发育量表评估结果

表4 两组18个月时Gesell发育诊断量表检查结果

3 讨论

2010年，全世界每10个新生儿中就有超过1个早产[9]。妊娠后期是神经细胞的生长、传导、胶质细胞增生等的关键时期，胎龄34～40周大脑皮质容积增加50%，小脑容积增加25%，脑重增加约35%[10]。动物实验研究显示，在脑发育的关键期内，某些脑功能的形成与发展比其他时期更具弹性，虽遭受损伤，但这种脑损伤后的再生有赖于运动训练和活动[11]。学习和经验可以改变神经元的反应特性，这种现象在大脑皮层普遍存在[12]。若能在该时期内获得适宜的刺激，仍表现出较强的康复或补偿能力，使脑功能获得较正常的发育[13]。

婴儿早期，尤其是在0～4月龄内，大脑神经细胞之间传递信息的突触数目迅速增加，神经髓鞘发育形成，神经回路存在不稳定性。环境刺激可以塑造皮质的细胞结构，早期丰富的环境刺激和功能训练，可促进脑细胞的发育和髓鞘的形成，使大脑重组其功能，修复脑损伤，预防和减少脑瘫的发生率。对早产儿进行早期评估、预测早产儿的不良神经行为学结局，尽早进行康复干预，从而最大程度降低早产儿残疾发生率，已被较多的国内外学者所认识[14-15]。对于生命体征稳定的早产儿，早期抚触和丰富环境为主的早期干预起着积极作用，有利于提高早产儿的生存质量[16-17]。McManus等提出有高危因素早产儿行早期干预治疗可更好地优化认知功能[18]。Oberg等指出挪威物理治疗早产儿的研究(the Norweigian Physiotherapy Study in Preterm Infants,NOPPI)计划，在NICU病房早期(纠正胎龄34周后)进行康复干预，可明显改善运动功能，减少脑瘫发生率[19]。

本研究选取的对象均为本院NICU病房收治的呼吸衰竭早产儿，均需气管插管机械通气，且并发有脑损伤；于生后24 h入院，这与本院产科收治的病理产科孕妇较多有关。NBNA是一种行为神经检查方法，能综合性地全面评价行为能力、各种神经反射及状态，＜35分提示有脑损伤。Liu等认为，病情稳定后应及时进行NBNA评分，＜35分或伴有神经系统症状者应根据评分情况及时进行干预[20-21]。本研究中两组NBNA评分分别为(31.7±3.6)、(31.0±4.1)，提示有脑损伤。Hyde等报道，通过音乐训练，可以改变小儿的大脑构造，从而提高运动和听力技巧[22]。在新生儿期对有脑损伤的呼吸衰竭早产儿，我们在患儿病情稳定后由康复治疗师在NICU病房内及早给予干预，早期以新生儿抚触和被动操为主，配合音乐等多感官刺激，有利于血液循环及消化系统的发育，可支持促进早产儿神经发育。并且康复治疗师根据康复训练过程中患儿的变化及时与医师之间沟通，还可以有效调整干预措施。

Infanib由Ellison和Browning在1985年建立，主要针对患儿姿势、肌张力、原始反射和姿势反应进行评估，临床操作易行、计分系统简单、耗时短。文献报道[23]，Infanib与Peabody运动发育量表等有较好的线性关系及可信度。本研究中，干预组3个月的Infanib评估结果中正常占67.5%，与常规组比较有显著性差异(P＜0.05)，而干预组在6个月时评估结果正常的比例为85%，明显高于常规组(P＜0.01)，可见Infanib有效性较高；干预组6月龄评估有12例异常/过渡，于18月时发现其中有10例留有不同程度的后遗症，可见该评估可靠性强。

早产儿脑损伤恢复期给予早期康复训练能促进其神经心理发育，降低后遗症发生[24]。本研究中干预组的MDI和PDI在6、12、18月龄时分别显著优于常规组(P＜0.001)，且两组均随月龄增加呈升高趋势，说明早期干预效果显著。干预组后遗症发生率为12.5%，低于常规组(P＜0.05)。有后遗症的早产儿病史中均有围生期严重疾患如孕母重度妊高征，新生儿重度窒息、缺氧缺血性脑病、RDS等。因此，应重视围生期保健，减少早产的发生。而对呼吸衰竭早产儿则应早期筛查以发现脑损伤，病情稳定后及早干预，强化康复训练，定期随访评估，可明显改善智力发育和运动发育，值得在基层推广和应用。大多数权威专家推荐对早产儿月龄的纠正应该到2岁，因为在这个年龄段，胎龄28周的早产儿与发育年龄之间尚存在12%的差异[25]。康复训练可以采用家庭与门诊相结合的早期干预方式。

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Effects of Early Intervention on Brain Injury in Premature Infants with Neonate Respiratory Failure

REN Qing,WANG Jin-shen,ZHANG Yong-jun,YANG Qiao-zhi
Department of Pediatrics,Liaocheng People's Hospital,Liaocheng,Shandong 252000,China

Objective To explore the effects of early intervention on brain injury in premature infants with neonate respiratory failure (NRF).Methods 151 premature infants in neonatal intensive care unit(NICU)who were diagnosed as NRF within 24 hours after birth in our hospital were studied.All of them accepted endotracheal intubation and mechanical ventilation,and were complicated with brain injury. According to their admission date and their parents'desire,these premature infants were divided into routine group(n=71)and intervention group(n=80).Both 2 groups received similar routine care,and the intervention group accepted touching,passive exercise and stimulation of hearing,vision and touch in addition.Active motor training and family intervention were also given to the intervention group after discharge.They were assessed with Neonatal Behavioral Neurological Assessment(NBNA)at the corrected age of 40 weeks,Infant Neurological International Battery(Infanib)at the corrected age of 3 and 6 months,mental development index(MDI)and psychomotor development index(PDI)at the corrected age of 6,12 and 18 months,Gesell Development Schedules at the corrected age of 18 months.Results There was no significant difference in NBNA score between 2 groups at 40 weeks of gestational age(P＞0.05).The percentage of normal ones with Infanib was higher in the intervention group than in the routine group at the age of 3 and 6 months(P＜0.05).The MDI and PDI were significantly higher in the intervention group than in the routine group at the age of 6,12 and 18 months(P＜0.001).The scores of gross motor,fine motor,adaptation,language and social skills were significantly higher in the intervention group than in the routine group at the age of 18 months(P＜0.001).The incidence of sequelae was lower in the intervention group(12.5%)than in the routine group(25.4%)(P＜0.05).Conclusion Early intervention can promote the intelligence and motor development,and improve the outcome of brain injury in the premature infants with NRF.

premature infant;neonate respiratory failure;brain injury;rehabilitation;early intervention

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.010

R563.8

A

1006-9771(2015)06-0677-06

2015-02-15

2015-03-26)

国家自然科学基金项目(No.11471152)。

聊城人民医院儿科，山东聊城市252000。作者简介：任青(1972-)，女，汉族，山东冠县人，硕士，副主任医师，主要研究方向：新生儿疾病。通讯作者：杨巧芝。E-mail:huangbx3@163.com。