外科治疗在胸段食管鳞癌高龄患者中的应用

唐 烽，唐胜军，郭小龙，杨 超

(重庆三峡中心医院普胸外科，重庆 404000)

食管癌是全国十大恶性肿瘤之一，是我国常见的消化道肿瘤，发病率和死亡率仅次于胃癌，居第2位［1］。食管癌的发病率和死亡率随着年龄增加快速上升，男女发病率及女性死亡率在80岁达到高峰，男性死亡率在85岁达到高峰［2］。外科手术是食管癌患者首要的治疗方式，但是高龄患者食管癌手术治疗并发症较多［3］，手术治疗是否成为高龄患者主要的治疗方式仍是一个存在争议的问题。本研究对2008年1月到2009年1月在本院胸外科收治的100例胸段食管鳞癌高龄患者进行回顾性分析，分析手术治疗对胸段食管鳞癌高龄患者疗效，探讨适宜的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月到2009年1月经在本院胸外科收治的胸段食管鳞癌高龄患者符合纳入标准的患者共100例，其中男68例，女32例，发病部位于胸上段10例，胸中段56例，胸下段34例。≤75岁组和≥76岁组两组性别和发病部位差异无统计学意义，具有可比性。病例纳入标准:(1)年龄≥65岁，性别不限;(2)组织病理学诊断确诊为胸段食管鳞癌;(3)手术方式为经胸手术;(4)术前未经过其他辅助治疗。

术前检查包括:(1)血液检查:血常规、血生化、血压、血糖、出凝血时间等;(2)心电图、肝肾功能，伴心脏疾病患者做心脏彩超及心功能检查，呼吸功能障碍患者术前检查肺功能、血气分析等;(3)腹部B超、胸片及胸部CT(电子计算机断层扫描)。一般情况良好，确保无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌证。

1.2 手术方法 左胸入路组:取左胸后外侧切口，经第6肋间进胸游离食管，清扫淋巴结，将胃提至胸腔行弓上吻合、弓下吻合或颈胃吻合术。

右胸入路组:取右侧后外侧切口，经第5肋间进胸游离食管，清扫淋巴结，腹部正中切口，游离胃，清扫淋巴结，将胃提至胸腔行胸内或颈胃吻合术。

1.3 观察指标 比较不同年龄组术前病理情况、手术方法、术后并发症、院内死亡率及术后1年死亡率;比较两种手术入路的手术时间、术中出血量、术后并发症、淋巴结清扫情况、院内死亡率及术后1年死亡率。

1.4 统计分析方法 计量资料用均数和标准差表示，采用两组比较的t检验，计数资料用频数和百分比表示，采用χ2检验。统计软件用SPSS19.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组术前临床特征及手术方式比较 两组患者在性别、发病部位、食管癌TNM分期、手术方式方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。≥76岁组术前合并症有24例，占85.7%，≤75岁组术前合并症有46例，占63.9%，两组术前合并症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，合并症多以高血压，糖尿病，心血管疾病及呼吸系统异常为主。见表2。手术方式差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者在性别、发病部位、食管癌TNM、手术方式分期比较/n(%)

表2 两组患者术前合并症比较

2.2 不同年龄组术后并发症、术后1年生存率及术后3年生存率 ≥76岁组术后并发症较≤75岁组高(P＜0.05)，但术后1年生存率及术后3年生存率均较≤75岁组低(P＜0.05)，见表3。

2.3 两种手术入路的手术时间、术中出血量、术后并发症、淋巴结清扫情况、院内死亡率及术后1年死亡率比较 右进胸入路与左进胸入路比较，手术时间、术中出血量、清扫淋巴结、术后并发症均较高(P＜0.05)，院内死亡率及术后1年死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。左胸入路组术后近期并发症9例，发生率为36.8%(16/44)，其中，吻合口瘘5例，心律失常6例，肺部感染5例;右胸切口组术后并发症19例，发生率为59.2%(33/56)。其中，吻合口瘘13例，胸腔积液10例，肺部感染11例。

表3 术后并发症发生率、术后1年生存率及术后3年生存率比较两组/%

表4 两种手术方式手术时间、术中出血量等比较(±s)

表4 两种手术方式手术时间、术中出血量等比较(±s)

注:*表示经t检验，左胸入路与右胸入路比较差异有统计学意义;#表示经χ2检验，左胸入路与右胸入路比较差异有统计学意义。

项目≤75岁组右进胸入路 左进胸入路≥76岁组右进胸入路 左进胸入路手术时间 307.1 ±50.3 182.9 ±43.2* 310.1 ±52.3 188.9 ±41.2*术中出血量/mL 333.7 ±154.1 220.6 ±95.4* 335.7 ±156.2 234.6 ±98.4*清扫淋巴结 12.6 ±5.5 10.8 ±4.3* 18.6 ±5.3 13.8 ±7.3*术后并发症 54.2 31.8# 56.2 36.4#院内死亡率/% 7.8 4.4 9.6 5.8术后1年死亡率/% 10.3 6.8 11.6 7.4

3 讨论

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。食管癌的发病率和死亡率随着年龄的增长而增加，高龄化食管癌患者作为一个特殊群体，是否选择手术治疗成为一个需要思考的问题。有研究认为对高龄患者应充分估计其生理年龄，全面检查，综合判断，只要掌握好适应证，高龄食管癌应积极选择手术治疗［4］。关于高龄食管癌患者手术治疗的临床体会很多，年龄已不是手术的绝对禁忌证。本研究探讨高龄患者手术疗效，为高龄患者手术选择提供一个参考。

3.1 注重术前治疗，提高高龄患者术后疗效 本研究显示≥76岁组和≤75岁组患者在年龄、发病部位、食管癌TNM分期、手术方式方面差异无统计学意义(P＞0.05)，但在术前合并症发生率方面前组多于后组(P＜0.05)。≥76岁组术后并发症较≤75岁组高(P＜0.05)，但术后1年生存率及术后3年生存率均较≤75岁组低(P＜0.05)，≤75岁组疗效较好。

高龄患者新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理机能下降，年龄越大，各脏器的功能越衰弱，术前合并症越多。高龄患者术前合并症多，但治疗意识淡薄，来我院就诊的老年高血压患者年龄主要还是集中在60～75岁，而年龄高于75岁的高血压患者就诊人群明显减少。

3.2 选择较简单的手术方法，确保手术安全 高龄患者身体抵抗力差，身体机能下降，手术安全性是高龄患者进行手术需要考虑的一个重要问题。右胸入路手术方式复杂，虽然在清扫淋巴结方面较左胸入路手术方式有优势(P＜0.05)，但是手术时间、术中出血量、术后并发症均较高(P＜0.05)，而院内死亡率及术后1年死亡率差异无统计学意义。手术时间、术中出血量是严重影响手术安全性的因素，对于高龄患者更应该慎重。有学者认为，高龄患者是特殊的群体，需要在手术创伤，病变具体情况，并发症程度，手术各自优缺点之间权衡，以最小的创伤获得最大的生存利益［5－7］。此外，周源等［8］学者报道，手术径路的选择及其创伤与术后并发症直接相关，手术创伤的控制是降低术后并发症和提高生存质量的有效手段，高龄患者手术耐受性差，宜力求简便，应在力求根治肿瘤的同时，尽可能控制手术创伤，甚至需牺牲部分根治性以保证手术安全，以利于手术恢复和生存质量的维持。

本研究结果院内死亡率及术后1年死亡率差异无统计学意义，且左胸入路操作简单，手术时间相对较短，并发症少，对患者创伤程度更小，因此，对于高龄患者选择较简单的手术方法是一种明确的选择。吴杲等［9］在分析老年胸段食管鳞癌患者的手术安全性中也同意此种观点。

综上所述，年龄高者术前合并症多，术后并发症多，院内死亡率及术后死亡率较高，可以通过降低术前合并症和选择较简单的手术方式来减少手术并发症，确保手术安全性，提高术后疗效及患者生存质量。本研究亦有不足之处，只选择了本院病例，存在病例选择偏倚，结果更有待于规范的多中心随机对照研究进一步验证。

［1］杨 东，陈燕芳.食管癌发病状况探讨［J］.当代医学，2013，19(24):164.

［2］魏矿荣，练秋红，刘 静，等.食管癌流行概况［J］.中华内科杂志，2012，51(2):156 －157.

［3］高旭辉，朱水波，张殿堂，等.高龄食管癌术后早期并发症的临床分析［J］.临床外科杂志，2013，21(9):919 －921.

［4］叶 仙，周荫北，唐 军，等.96例高龄食管癌、贲门癌外科治疗及预后分析［J］.中国现代医生，2012，50(1):38 －40.

［5］邹刚强.手术治疗食管癌患者55例效果观察［J］.当代医学，2014，20(7):27 －28.

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［7］马 鸣，胡志亮，张子腾，等.高龄食管癌患者外科治疗临床体会［J］.中国实用医药，2012，7(15):102 －103.

［8］周 源，汪 栋，韩开宝，等.胸段食管癌手术径路的个体化选择［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17(1):32 －35.

［9］吴 杲，魏大中，解明然，等.老年胸段食管鳞癌患者的手术安全性分析［J］.中国癌症杂志，2014，24(1):151 －156.