不同透析方案下尿毒症患者的血红蛋白状况分析

耿克明

(安徽省黄山市人民医院肾内科，安徽黄山 245000)

肾病终末期的常见并发症之一为贫血［1］。临床上使用红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血的疗效显著能够延长患者的生命和提高其生命质量［2］。而血红蛋白(Hb)的检测在透析治疗中有重要的意义［3］。临床诊疗指南中，肾病贫血治疗后4个月内Hb应达标(Hb达标值为100～120 g·L－1)［4］。而Hb在肾性贫血的治疗中围绕某个水平上下波动，为Hb变异性，或称Hb波动，该现象存在于血液透析的患者中［5］，可影响患者的预后。在临床上，Hb在腹膜透析的患者中较稳定，EPO的使用量也较低。本研究通过对比血液透析和腹膜透析尿毒症患者的Hb和EPO剂量等，探究影响Hb的相关因素。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2014年8月于我院进行维持性透析的尿毒症患者140例，其中腹膜透析的患者70例，血液透析的患者70例，男62例，女78例。纳入标准:(1)透析史≥4个月;(2)年龄≥18岁;(3)平均每2个月检测一次Hb水平，9个月内有4次以上Hb检测结果。排除标准:(1)存在严重脏器疾病、恶性肿瘤等影响Hb水平的患者;(2)急性肾衰行透析的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 根据患者透析的类型将患者分为腹膜透析组(n=70)和血液透析组(n=70)。

1.2.2 随访和资料收集 记录和对比患者的性别、年龄、透析时间、原发病等;以入组时为界限，记录和对比两组患者入组时(设为透析前)、透析后3个月、透析后6个月、透析后9个月患者的Hb、血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TS)水平;使用铁剂情况;每周EPO剂量、Hb达标情况(Hb达标值为100～120 g·L－1)、透析充分性达标、残余肾小球滤过率等。

1.2.3 血清C-反应蛋白(CRP)检测 腹膜透析组患者连续2 d清晨抽取腹血送检。血液透析组患者分别于透析开始和结果时抽取静脉血送检。对比两组患者透析前后CRP水平。

1.3 评价指标 包括患者的性别、年龄、透析时间、合并糖尿病、SI、SF、Hb、Hb 达标、使用铁剂、每周 EPO 用量、透析充分性达标、残余肾小球滤过率等。

1.4 统计学方法 将本组研究涉及数字录入SPSS13.0行数据分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，血红蛋白变异的影响因素采用二分类Logistic回归分析，以各影响因素作为自变量，以血红蛋白变异作为因变量，规定引入水平为 0.05，剔除水平为 0.10，如结果提示 P ＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 性别、年龄、透析时间、合并糖尿病、SI、SF、TS、Hb、Hb 达标、使用铁剂、透析充分性达标、残余肾小球滤过率在腹膜透析组与血液透析组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有较好的可比性。见表1。

2.2 两组患者透析前后Hb、每周EPO用量比较 与透析前相比，腹膜透析组患者透析后3个月Hb升高、每周EPO用量增加，差异有统计学意义(P＜0.05);与腹膜透析组相比，血液透析组患者透析前、透析后3个月、透析后半年、透析后9个月每周EPO用量较高，差异有统计学意义(P＜0.05);Hb在腹膜透析组、血液透析组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者透析前后CRP水平比较 与血液透析组相比，腹膜透析组患者透析前后CRP水平较低，差异有统计学意义(P＜0.001);与透析前相比，血液透析组患者透析后CRP水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.001);腹膜透析组患者透析前后CRP水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 血红蛋白变异影响因素的Logistic回归分析 以性别、年龄、透析时间、透析方案、SI、SF、TS、透析前 Hb、每周EPO用量、每周EPO用量波动、透析充分性达标、残余肾小球滤过率作为自变量，以血红蛋白变异作为因变量进行Logistic回归分析，发现每周EPO用量波动(OR=1.110，95%CI=1.034 ～1.191)、血液透析(OR=3.080，95%CI=1.620～5.858)是血红蛋白变异的危险因素。见表4。

表1 两组患者基线资料比较(±s)

表1 两组患者基线资料比较(±s)

基线资料 腹膜透析组 血液透析组 t/χ2P性别(男/女)32/38 30/40 0.116 0.734年龄/岁 51.2 ±11.3 52.6 ±10.8 0.749 0.455透析时间/月 10.7 ±6.1 12.3 ±6.6 1.490 0.139合并糖尿病/例(%) 10(14.3) 12(17.1) 0.2160.642 SI/μmol·L －1 12.5 ±7.6 11.3 ±6.1 1.030 0.305 SF/μg ·L －1 208.4 ±46.5 215.3 ±49.7 0.848 0.398 TS/% 24.3 ±9.7 22.1 ±12.6 1.158 0.249 Hb/g·L －1 91.2 ±8.9 93.7 ±18.8 1.006 0.316 Hb 达标/例(%) 18(25.7) 24(34.3) 1.2240.268使用铁剂/例(%) 52(74.3) 58(82.9) 1.5270.217透析充分性达标/例(%) 59(84.3) 57(81.4) 0.2010.654残余肾小球滤过率/mL·min－12.5 ±1.2 2.7 ±1.3 0.946 0.346

表2 两组患者透析前后Hb、每周EPO用量比较

表3 两组患者透析前后CRP水平比较

表4 血红蛋白变异影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

维持性透析患者的主要并发症之一为肾性贫血，严重影响患者的寿命和生存质量［6］。临床上因EPO的应用大大改善了患者的病情，然而，Hb水平稳定的控制较难，Hb存在波动［7］，Hb波动不利于患者肾性贫血的治疗，增加了治疗的难度，并且能够影响左心室的结构，最终影响患者的预后。因此在控制Hb达标的同时，应尽量避免Hb的波动。本研究，通过探究不同透析方案下尿毒症患者血红蛋白状况，探究影响血红蛋白水平的相关因素，为临床上更好得治疗肾性贫血提供依据。

3.1 腹膜透析较血液透析患者每周EPO用量少 本研究发现与腹膜透析组相比，血液透析组患者透析前、透析后3个月、透析后半年、透析后9个月每周EPO用量较高(P＜0.05)，而两组的同期Hb水平相近。说明腹膜透析的患者使用较小剂量的EPO既能维持与血液透析组相同水平的Hb。可能与尿毒症患者的炎症可因血液透析而加重［8］;血液透析患者在透析后拔针和透析穿刺等穿刺部位渗血和出血、静脉穿刺针脱出溶血、体外循环凝血、与透析器相关溶血等造成血液透析患者失血多于腹膜透析患者;腹膜透析能够较有效地保护肾的残余功能;腹膜透析能够较有效地清除患者的尿毒症毒素，骨髓抑制降低，较好地促进红细胞的生成和生存［9］等原因有关。

3.2 血液透析组患者CRP水平明显高于腹膜透析的患者

尿毒症患者机体存在慢性炎症反应，而CRP为反映机体炎症精确、可靠的炎症反应标志物。本研究中，与血液透析组相比，腹膜透析组患者透析前后CRP水平较低;与透析前相比，血液透析组患者透析后 CRP水平明显升高(P＜0.001)。说明了血液透析可加重尿毒症患者的炎症反应，可能与血液透析的体外循环有关［9］。管路和膜生物不相容，可引起细胞因子活性、单核细胞、补体和白细胞等的变化。另外，动静脉内瘘处的隐匿感染、透析液受污染等也可引起机体产生细胞因子、激活炎症细胞等炎症反应，尿毒症炎症反应加重［10］。同时，炎症反应加重可引起红细胞破环增加、机体EPO应答性降低、肾残余功能丧失加快，导致患者贫血加重。而腹膜透析的患者无反复穿刺和体外循环等过程，能够平稳持续地清除尿毒症毒素，对患者机体炎症反应影响较小。

3.3 每周EPO剂量波动和血液透析为血红蛋白变异的危险因素 以往研究表明，EPO的剂量波动为Hb变异的主要原因之一，不同患者对EPO剂量变化的敏感性不同，因此EPO剂量变化引起患者Hb水平变化因人而异。因此临床上应控制好患者的EPO应用剂量，防止EPO剂量波动过大，并根据患者自身的情况调节EPO剂量。血液透析和腹膜透析均能引起患者机体的Hb波动，但腹膜透析引起的波动较小。以往多项研究表明［11］，腹膜透析患者的Hb波动明显小于血液透析，与本研究结果一致。并且，有研究指出，在6个月内观察血液透析患者的Hb水平，仅有19%的患者的Hb能稳定于达标水平。因此，血液透析患者的Hb波动大，不利于肾性贫血的治疗。

综上所述，血液透析较腹膜透析患者每周EPO用量多，CRP水平明显高于腹膜透析的患者，每周EPO剂量波动和血液透析为血红蛋白变异的危险因素。因此，腹膜透析在尿毒症合并肾性贫血的疗效较血液透析疗效佳，可改善患者的生命质量和预后。

［1］陈学波，胡玉纹.尿毒症维持性血液透析患者C-反应蛋白及营养状态与感染的关系［J］.中华医院感染学杂志，2014，5(3):58 －58.

［2］Cho EJ，Park HC，Yoon HB，et al.Effect of multidisciplinary pre-dialysis education in advanced chronic kidney disease:Propensity score matched cohort analysis［J］.Nephrology，2012，17(5):472 －479.

［3］吴 歌，高 丹，贾晓媛，等.尿毒症血液透析患者医院感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24(2):393 －395.

［4］Hazama T，Fukami K，Yamagishi S，et al.Dialysate Vascular Endothelial Growth Factor Is an Independent Determinant of Serum Albumin Levels and Predicts Future Withdrawal From Peritoneal Dialysis in Uremic Patients［J］.Therapeutic Apheresis and Dialysis，2013，12(3):406 －408.

［5］Ko MJ，Wu HY，Chen HY，et al.Uremic Pruritus，Dialysis Adequacy，and Metabolic Profiles in Hemodialysis Patients:A Prospective 5-Year Cohort Study［J］.PloS One，2013，8(8):e71404 －e71404.

［6］谭新忠.尿毒症患者血液透析后血清CRP和IL-6水平变化及其临床意义［J］.中国当代医药，2012，19(1):75 －76.

［7］高 进.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的疗效观察［J］.安徽医药，2013，17(11):1936 －1938.

［8］Lee SY，Chen YC，Tsai IC，et al.Glycosylated hemoglobin and albumin-corrected fructosamine are good indicators for glycemic control in peritoneal dialysis patients［J］.PloS One，2013，8(3).

［9］方桂莲，王成付.多种血液净化联合治疗尿毒症并发症的疗效观察及护理［J］.安徽医药，2013，17(2):343 －345.

［10］Wang SY，Wu TT，Yang KL，et al.Comparison of Hematological Parameters of Uremic Patients with β-Thalassemia Receiving Peritoneal Dialysis and Hemodialysis［J］.Acta Nephrologica，2012，26(1):21 －27.

［11］Ramirez SB，McCullough KP，Thumma JR，et al.Hemoglobin A1c Levels and Mortality in the Diabetic Hemodialysis Population Findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)［J］.Diabetes Care，2012，35(12):2527 －2532.