微创技术在拔除下颌低位埋伏阻生智齿中的应用

张志刚

(重庆市大足区人民医院口腔科，重庆 402360)

“微创”是现代医学中，能够减少或以最小的侵袭患者各个组织器官或者精神心理创伤的一类手术的统称。目前，微创外科技术在口腔各个科室的应用包括:微创拔牙、微创种植、龋病微创治疗、颞下颌关节内镜微创手术等多个领域。下颌低位埋伏阻生智齿拔除术是临床上一项手术操作困难、手术过程极为复杂的口腔门诊手术。这项手术不仅仅要求手术医生的临床经验丰富、手术技巧娴熟，而且对患者本人的身体情况特别是张口度及意志品质也是一种考验。由于下颌阻生智齿操作视野狭小局限、解剖变异大、显露困难，对于埋伏阻生的下颌智齿显得尤为困难，因此下颌低位埋伏阻生智齿拔除术是拔牙手术中难度最大、也最易出现并发症的手术。本文通过对比研究临床上使用传统的凿骨劈冠法和使用微创拔牙器械及微创拔牙技术两种方法拔除下颌低位埋伏阻生智齿，通过对比两种方法在拔牙手术操作的手术时间、术后患者主观感受及进行客观评价，评价上述两种方法的临床效果，以期为临床工作进行指导，减轻患者拔牙后产生的痛苦。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年2月至2014年6月在我院口腔颌面外科门诊就诊需拔除下颌低位埋伏阻生智齿患者200例，其低位埋伏阻生智齿诊断标准参见文献［1］:阻生牙牙冠最高部位低于邻近下颌第二磨牙牙冠远中牙尖最高点，牙根大部分或全部埋伏于下颌升支内，即包括近中、水平、低位或完全骨埋伏阻生智齿。同时排除以下情况:(1)中、重度牙周炎患牙;(2)中、重度根尖周炎患牙;(3)糖尿病、高血压、心脑血管疾病及其他全身系统性疾病患者;(4)下颌第二磨牙缺失，阻生牙无近中阻力者;(5)没有急性冠周炎。

术前排除拔牙绝对禁忌证，经患者知情同意而纳入研究。随机将200例患者分为2组:超声骨刀拔牙组 (实验组)100例，其中男52例、女48例，年龄20～32岁，平均(23.1±3.2)岁;凿骨劈冠加锤挺法(对照组)100例，其中男49例、女51例，年龄20～35岁，平均(22.8 ±4.1)岁。为确保组间可比性，对两组患者年龄、性别进行均衡性检验，差异无统计学意义(χ2检验，P＞0.05)。两组病例均由同一医师及其助手实施手术操作。

1.2 手术方法 所有患者术前常规拍摄曲面断层片，常规消毒铺巾，2%利多卡因行下齿槽神经阻滞麻醉+阿替卡因局部浸润麻醉。

1.2.1 微创拔牙法(微创组) 常规设计长三角型瓣切口，切开阻生智齿被覆上方远中颊侧牙龈，翻开黏骨膜瓣;用45°反角阻生齿高速手机配合专用阻生齿车针去除埋伏智齿远中及颊侧骨质，必要时采用球钻磨除阻生齿颊侧及远中被覆骨质。选择适当的微创拔牙刀沿牙长轴方向从近中颊侧进入牙根与牙槽骨之间的牙周间隙，运用楔力及轮轴力将远中牙齿挺出。牙拔除术后，采用刮匙搔刮牙槽窝，检查有无骨碎片及残根残留，生理盐水冲洗，对位缝合组织瓣，常规拔牙后医嘱。

1.2.2 凿骨劈冠法 常规设计长三角型瓣切口，切开阻生智齿被覆上方远中颊侧牙龈，翻开黏骨膜瓣，骨凿敲击去除颊侧骨质及远中被覆骨质，劈分牙冠，去除相邻牙齿和骨阻力，然后再用牙挺和牙钳拔除分开的牙冠及牙根，若牙根折断，用根尖挺挺出。手术完成后清除牙槽窝内碎片，生理盐水冲洗拔牙创，仔细检查清理牙槽窝，常规复位缝合黏骨膜瓣，压迫止血。常规拔牙后医嘱。

1.3 术后处理 拔牙术完毕后，给予每一位患者口服氨苄青霉素及奥硝唑3 d以预防细菌感染。为了准确了解患者拔牙术后疼痛、术后肿胀、有无张口受限等情况，进行术后回访:术后24 h电话回访拔牙患者主观疼痛情况;术后48 h回访患者有无术后肿胀及张口受限等并发症;术后7 d拆线，记录拔牙创愈合情况及干槽症的发病率。

1.4 效果评价 从拔牙时手术操作时间和拔牙后患者术后主观感觉及术后并发症对上述两种拔牙方法的效果进行比较。评价方法及标准如下:(1)拔牙手术操作时间:定义从术者切开口腔内磨牙后区黏膜开始至将所切开创缘缝合完毕结束所用的时间为手术操作时间。(2)术后患者拔牙术区疼痛:术后24 h电话回访拔牙患者主观疼痛情况，按1～4分记录，1分为术后无痛，患者诉无任何不适;2分为轻度疼痛，患者诉术区有轻微不适，但无需服用止痛药;3分为中度疼痛，患者诉术区不适，需服用止痛药来缓解疼痛;4分为重度疼痛，患者诉术区非常疼痛，需进行静脉输液治疗。(3)术后面部肿胀:术后48 h回访，采用面部肿胀率评价，面部肿胀率=(术后48 h患侧耳垂下至颏部正中距离/术前患侧耳垂下至颏部正中距离－1)×100%。(4)术后张口受限:术后48 h回访，记录患者上中切牙切缘到下中切牙切缘的距离在术前术后的差值［2］。

1.5 统计分析 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，两组定量数据比较采用独立样本t检验;定性数据比较采用卡方检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者共计200例，其年龄、性别构成经统计学检验差异无显著性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例

2.2 拔牙操作手术时间 微创组的平均拔牙时间为(16.3±4.3)min，对照组平均拔牙时间为(39.4 ±10.2)min，实验组及对照组间的差异有统计学意义(t=3.005，P＜0.05)，见表2。

2.3 患者术后并发症 两组患者术后面部肿胀率及张口受限的比较结果见表2。经统计学分析以后，微创组患者面部肿胀率明显低于传统的使用锤凿法的患者(P＜0.05)，使用锤凿法的患者术后出面张口受限的概率较微创组大为增加(P ＜0.05)。

表2 患者术后并发症

2.4 患者术后疼痛得分 微创组及使用锤凿法组术后患者主观疼痛感受的比较结果如表3所示。从表3可见，术后24 h后患者的主观感觉，在微创组，患者以轻度疼痛为主，而在对照组中，患者大多数需要服用止疼药，有11例患者需要来院进行输液治疗，我们给予此类患者抗炎，消肿及冰敷等治疗。微创组的患者术后主观感觉疼痛明显轻于传统的锤凿法组(P ＜0.05)。

表3 患者术后疼痛得分

3 讨论

下颌低位埋伏阻生智齿在临床上以年轻患者较为多见，这种智齿大多数位置较为深在且隐蔽、牙根邻近下牙槽神经管甚至刚好压迫在神经管上方，拔除阻力较大，传统的牙钳，牙挺等拔牙器械在拔牙过程中往往需要进行敲击、凿劈、撬挺等暴力操作，手术时间长，对口腔内软组织及硬组织损伤大，而且还可能造成颞下颌关节损伤、下颌骨骨折等，并且容易使患者产生强烈的恐惧感，对患者造成潜在的心理创伤［3］。

近年来，随着微创理念被人们所推崇，微创拔牙技术也在临床上得到广泛的推广应用。微创拔牙技术完全抛弃了传统拔牙术中使用骨凿和牙挺对患牙进行劈开和撬动的做法，根据微创的要求，术者术前根据患者全景片分析阻生智齿各个方向可能的阻力，术中采用高速涡轮机和专用长钻针将有目的的将阻生牙牙冠进行合理的切分，从而去除冠部阻力，随后采用小巧、锋利的微创骨膜剥离器切断牙周膜，去除牙根阻力，采用“分而取之”的方法，从而顺利拔除患牙［4－6］。

本项研究共计200例患者进行了下颌埋伏阻生智齿的拔除术，应用微创拔牙技术拔牙的时间为(16.3±4.3)min，凿骨劈冠法平均拔牙时间为(39.4±10.2)min，在手术操作时间上采用微创拔牙技术时间明显缩短。由于下颌骨颊侧骨板厚骨质致密，使用传统的凿骨劈冠法时去除下颌骨骨质非常困难，通常对术者及助手有很高的要求，且劈牙时间受患者牙齿本身釉质质量，牙齿发育沟发育情况、牙齿本身倾斜角度等众多因素的影响，因此，拔牙所用时间很长。而采用微创拔牙技术时，可以在术前根据全景片分析阻生牙齿各个方向的阻力，术中使用高速涡轮机快速的准确分牙，解除智齿拔出时所受阻力，因此手术时间明显缩短。

本项研究共计200例患者进行下颌埋伏阻生智齿的拔除术，应用微创拔牙技术组肿胀率为(32.33±6.13)%，张口受限为(11.22 ±7.45)mm;凿骨劈冠法面部肿胀率为(59.36 ±9.65)%，张口受限为(17.86 ±9.78)mm。使用骨凿进行劈牙时，用锤子重力敲击骨凿，所产生的振动大，骨凿的力量和方向受术者的经验及第一助手敲击的力量所限制，非常容易导致智齿周边相邻骨组织及软组织受伤，术后软硬组织受伤容易水肿，因此使用传统的凿骨劈冠法术后面部肿胀率较重，同时大多数患者伴随有张口受限等并发症。本研究数据显示:使用微创拔牙技术拔除下颌埋伏阻生智齿较凿骨劈冠法拔牙的术后患者面部肿胀率及张口受限程度均为低。

拔牙术后术区疼痛是下颌埋伏阻生智齿拔除术后最常见的一种并发症，也是患者术前害怕疼痛而导致心理恐惧、不愿意进行智齿拔除术最主要的原因。本研究发现在使用微创拔牙技术拔除下颌阻生智齿100例患者中，术后24 h回访，发现有75例患者诉术区轻度疼痛，进行冷敷以后，症状大多数缓解，而无需进行医疗干预。而使用凿骨劈冠法拔牙的100例患者中有83例患者疼痛得分为3～4分，这种疼痛必须使用止疼药才能够缓解。本研究说明使用微创拔牙技术所造成的拔牙创伤及患者术后疼痛反应较凿骨劈冠法均为轻。

以上结果表明，使用微创拔牙器械及微创拔牙技术拔除下颌低位埋伏阻生智齿，手术时间短，创伤小，术后感染、肿胀、张口受限、干槽症可明显减少术后并发症，临床疗效优于传统凿骨劈冠拔除法。虽然微创拔牙技术较凿骨劈冠法拔牙安全、舒适，但其并不是万能的，对于一些特殊的病例，如完全埋伏阻生的智齿，需要进行去骨或者是要进行较厚的骨块切割时，微创拔牙器械的优势就没有那么明显了［7－8］。这个时候，我们可以联合应用超声骨刀来进行分牙，可提高拔牙的效率［9］，减轻患者术后的痛苦及术后并发症的出现。

但超声骨刀拔牙并不完美，超声骨刀在切割时会产热，所以在切割的时候，一定要用冷却水在刀头和术区形成水雾，保证创口温度在38℃以下，从而保证创面和切口温度不至于过高而影响组织活性。

［1］汪 湧，徐 颖，杨 驰.微创技术在牙及牙槽外科中的应用［J］.中国实用口腔科杂志，2012，5(8):459 －465.

［2］LaureanoFilho JR，de Oliveirae Silva ED，Batista CI，et al.Theinfluence of cryotherapy on reduction of swelling，pain and trismusafter third-molar extraction:A preliminary study［J］.J Am DentAssoc，2005，136(6):774 －778.

［3］Pavlíková G，Foltan R，Horka M，et al.Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery［J］.International Journal of Oral and MaxillofacialSurgery，2011，40(5):451 －457.

［4］魏 红，漆昱君.微创拔牙新进展［J］.临床口腔医学杂志，2014，30(1):52 －53.

［5］Sortino F，Pedulla E，Masoli V.The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery:Comparisonof postoperative recovery［J］.J Oral MaxillofacSurg，2008，66(12):2444－2448.

［6］周宏志，胡开进.下颌第三磨牙拔除术后疼痛的临床分析及预防［J］.华西口腔医学杂志，2010，28(2):153 －157.

［7］Barone A，Santini S，Marconcini S，et al.Osteotomy and membraneelevation during the maxillary sinus augmentation procedure.Acomparative study:Piezoelectric device vs.conventional rotativeinstruments［J］.Clin Oral Implants Res，2008，19(5):511 －515.

［8］Seshan H，Konuganti K，Zope S.Piezosurgery in periodontology and oral implantology［J］.J Indian SocPeriodontol，2009，13(3):155－156.

［9］何世海.应用高速涡轮钻辅助拔除上颌第一磨牙的临床研究［J］.安徽医药，2014，18(4):499 －501.