病案的收集与整理

文/青海省人民医院　卓玛吉

病案的收集与整理

文/青海省人民医院卓玛吉

【摘要】随着我国医疗机构中病案信息管理工作的不断发展，致使众多医疗机构对内部病案收集整理人员有了更高、更新的要求。病案信息收集整理工作是医疗机构中较为重要的基础工作，我国人口老龄化的不断加重致使众多老年患者在冬季到医院就医并住院的现象逐渐增多，其中，医护人员对患者住院病案收集、整理、登记、分类、保存工作的合理完善进行，对后续的工作具有重要的意义。

【关键词】病案收集；管理；研究分析

病案室医疗机构中记录患者的个人基本信息、手术过程、用药方法的细致资料，同时病案中也会记载医疗机构发展的过程。我国医疗技术的不断改革创新与出诊时患者不断出现的疾病，这些都构成了医疗机构中最为重要的信息资料。在近些年发生的临床医疗事故中不难发现，老年人现今的临床死亡率较高。当患者因病情恶化死亡后，家属大多不愿相信事实，最终激化为医疗纠纷。在众多医疗纠纷中，由于院方病案的记录与书写不规范，造成院方资金的流失，这些情况都向院方人员显示：及时正确地记录患者的临床治疗资料具有重要的意义。同时，病案信息的建立能够真实有效地反映出医疗机构的医疗水平、管理能力与服务水准。病案资料是医护工作者对患者患病诊断、分析、会诊、治疗、结果的总结，是医学实践中最为原始的资料。医疗机构在发展的过程中，只有充分利用病案资料进行科学合理的记录与保存，才能够为广大患者与社会提供良好的医疗服务。

一、医疗机构中病案信息管理存在问题

（一）病案信息初级管理存在问题。由于现今众多医疗机构中科室较多，在日常工作中相互影响与联系。1.病案的收集点较多且复杂，病案资料的不同部门通常由设定好的人员进行填写。2.患者在入院时，相关负责人员未能将信息填写完善。3.住院部医生对患者相关信息的采集出现漏洞，未能及时进行准确核实。以上都是造成病案信息不完善的原因。

（二）病案收集环节问题较多。目前，我国医疗机构病案收集环节的问题普遍较多，越来越多的环节对病案的需求逐渐增大，原有的工作方式已经无法适应。通常情况下，医护人员在对患者病案收集时，经常会出现以下错误：病案首页上患者姓名、年龄、性别、证件号码、联系方式等记录不全面甚至出现错误；确诊后诊断名称与疾病现象具有出入；患者在进行手术时，手术同意书与家属知情书上并无患者及患者家属签名；患者在住院期间的病程记录上缺少查房医生的签名；在手写档案中，患者化验单粘贴错误。这些收集环节的错误都可能影响患者后续的治疗情况。

（三）病案整理过程信息化程度不高。目前，我国医疗机构中的病案整理模块功能不全，只能按病房名称进行单一的查询整理，而且只能指明回收与否，无法显示病人的基本信息；在对相关病案进行查询、借阅、检索、复印等模块利用不细致，在病案的查询和检索中，若要查询相同姓名病人的资料或检索疾病索引时，模块只能提供相关病人的病案号、诊疗组等简单信息，不能提供病人的入出院时间、疾病诊断、手术情况等详细信息，这种情况的发生导致整理过程容易出现错误。

二、完善医疗机构内部病案的收集整理

（一）完善病案整理制度。病案整理的前提是建立起良好的信息整理制度，日常工作中出现不规范、错误的病案信息，十分容易发生医疗纠纷事件。为此，医疗机构应当对日常工作中所需的具体临床信息进行有效的收集与整理。病案信息收集与整理是病案管理中最关键的步骤，医护人员必须从制度上进行科学合理的计划与改革，使医护人员明确日常工作中个人应尽的义务与责任，凸显病案信息在医疗工作中的重要地位。

（二）提升病案收集与整理工作人员自身的素质。病案信息收集、整理是一项重要工作，同时也是内部评价医疗工作服务的重要依据。所以，除了要求病案信息收集与整理人员掌握基本的收集整理常识外，还要求其应当对相关医学知识具有一定了解，并具备一定的计算机操作水平。目前，我国医疗机构中病案信息管理人员基本上是由未经专业培训的病案收集整理人员组成。对于这种情况，众多医疗机构应当进行重视，在上岗前一定要做好员工的岗前培训工作与实践操作。只有这样，才能够真正地提高医疗机构中病案信息收集与整理人员的综合素质。

（三）简化病案的收集整理环节。随着我国医疗事业的不断进步，实现病案收集整理制度化，并建立起系统化、标准化的病案收集整理制度，对我国的医疗事业发展具有重大的意义。在日常工作中，下列制度均能够有效简化病案收集整理制度：完善病案的收集登记制度，制定病案交接登记制度和电子病案利用制度，提高病案归档率，确保各管理环节顺利衔接。

三、结语

在进行日常病案收集整理工作时，应当坚持“以病人为中心”，将“最大限度地满足病人需求”作为病案收集与整理的导向，为病人提供良好的病案服务环境和优质的病案服务内容；同时，医疗机构在发展时，应当使内部人员思想保持统一，提倡重视病案收集与整理工作的质量。病案在形成的过程中涉及人员较为广泛，这就要求相关负责人员应当注重病案信息的质量，加强病案信息的管理工作。

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