经鼻小肠营养管插入法在介入治疗中多用途的探究

周薇　穆爱霞

摘要：目的：探讨经鼻小肠营养管插入法在介入治疗中的多用途。方法：对我院经鼻小肠营养管插入法26例介入治疗患者进行回顾性分析。结果：住院时间缩短，无明显并发症，治疗费用下降。结论：经鼻小肠营养管插入法为患者提供营养支持；“新三管”治疗食道贲门癌术后胸腔瘘安全，花费低，创伤轻，病死率更低。

关键词：经鼻小肠营养管；“新三管”插入法；多用途；新型引流管

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）32-0118-02

目前经鼻小肠营养管主要应用在急性胰腺炎、肠道麻痹、胃瘫或需要鼻肠营养的病人。我院除用于上述用途之外，还探究了双小肠营养管应用于食道癌吻合口瘘的病人，也即一根插入空肠，一根用作胸腔瘘腔引流管，同时置入胃肠减压管，此称为“新三管”法。该“新三管”法开发了小肠营养管的新用途，该法较传统引流管引流效果更明显，并且使用小肠营养管作为瘘腔引流管定位更精确。“新三管”插入法在DSA监视下进行，操作简单，治疗时间减短、创伤小，明显减轻了患者的痛苦，增加了患者的营养摄入量，提高了患者的免疫力，增强了患者的抗病能力，减少了术后并发症的发生，缩短了患者住院的时间，减轻了患者的经济负担；患者恢复良好，对效果感到满意。

一、资料与方法

1.一般资料。2012—2013年间，甘肃省平凉市人民医院放射科26例患者在DSA下行经鼻小肠营养管插入术，其中男性18例，女性8例，年龄46～86岁；急性胰腺炎16例，肠道麻痹6例，食道癌术后吻合口瘘4例。

2.材料。GE Innova3100全数字化兼容型平板血管造影机；5ml、10ml、20ml注射器各一副；Cobra、椎动脉导管或适宜导管；碘佛醇一瓶（50ml）；石蜡油一瓶；1500mm黑泥鳅导丝和2600mm加硬导丝；营养管为复而凯鼻肠营养管，长1300mm。术前向患者解释小肠营养管的插入法的过程，缓解患者的恐惧心理。

3.经鼻小肠营养管插入方法。目前小肠营养管插入方法有经胃镜和DSA下插入，我科主要采用的是DSA下经鼻小肠营养管插入法：患者术前禁食水8小时，术前5分钟使用2%利多卡因喷洒鼻、咽腔；术前常规置入胃肠减压管，抽吸过多胃滞留液。患者仰卧于DSA检查床上，用2%利多卡因喷洒鼻、咽腔，麻醉起效后，让患者头偏向右侧，DSA透视下，观察黑泥鳅导丝、导管头部，使其依此通过鼻咽、食道、胃。导管进入胃后，造影证实导管位于胃内。通常情况下，导管通过幽门管时较为困难，可将导管固定在胃体部，根据胃的形状和幽门管的关系逆时针或顺时针旋转推进黑泥鳅导丝经幽门管至十二指肠球部，后跟进导管，推进困难时可让患者右侧卧位。通过幽门后再在黑泥鳅导丝引导下将导管送入到十二指肠水平部至屈氏韧带，退出黑泥鳅导丝，经导管送入2600mm加硬导丝至十二指肠屈氏韧带40cm～50cm以下，经导管注入造影剂，证实导管位于空肠，后退出导管，沿交换导丝送入复尔凯鼻肠营养管。鼻肠营养管内注满盐水，外层涂抹石蜡油，可明显减少送入难度，将其放至屈氏韧带20cm～30cm以下后退出导丝，注射对比剂进一步确定导管位置。后固定鼻肠营养管于鼻侧，手术完成。

我科还开发了小肠营养管的新用途，现介绍如下：经鼻、食道、胃吻合口瘘腔负压引流管插入方法，患者仰卧于DSA检查床上，透视下采用椎动脉或其他适宜的导管与黑泥鳅导丝相互配合，经鼻腔插入残留食道，经导管注射造影剂使瘘腔口、瘘道及瘘腔显影（图1）。椎动脉导管与黑泥鳅导丝相互配合使导管顺利进入胸腔瘘腔内。经导管抽吸适量的脓腔液体送细菌培养及药敏实验，加压注射造影剂使瘘腔的全貌和部分分隔的脓腔室显影。若瘘腔较小，可直接引入12F小肠营养管，若瘘腔较大，引入2600mm交换导丝，将12F小肠营养管（长1300mm，其头端由2～3各侧孔）插入瘘腔中，将头端放至瘘腔下端（图2），这样可充分抽吸腔内脓液，并以甲硝唑稀释液（甲硝唑和生理盐水1∶2配比）术中及术后每日多次冲洗脓腔直至抽出液体为清亮。鼻侧外固定小肠营养管并接负压引流管。每天观察引流液颜色和总量。引流液每日2ml～5ml，此时其远端肺与胸腔已粘连封闭，DSA透视下瘘腔造影呈小柱状或线状时，可拔出引流管（必要时行CT检查）。

二、结果

1.经鼻小肠营养管营养支持类。22例患者均一次性插管成功，置管时间16～36分钟，平均25分钟，置管后无腹痛、穿孔、出血等并发症。置管成功后即可通过小肠营养管注射营养液，无胃肠内容物反流，无营养管滑脱，临床营养效果满意。

2.经鼻小肠营养管引流类。采用“新三管”法4例患者一次性成功，较“传统三管”法患者住院时间明显缩短，未出现明显并发症，患者治疗费用明显下降。

三、讨论

无法自主进食或因疾病治疗需要禁食的患者，其营养支持在治疗中的作用将凸现。早期肠内营养支持重要性早已被广大临床医师所熟知。[1，2]目前营养支持模式从过去的肠外营养为主转为肠内营养为主，肠内营养更符合人体生理，费用低，安全性高。我科采用的是DSA引导下经鼻小肠营养管肠内营养支持，本组病例证实经鼻小肠营养管行肠内营养有确切疗效。

数字平板DSA监视下置管有三大优势：①图像清晰，并可任意转动C臂，更好地显示气道与食道的关系，有利于导丝导管顺利进入食道与胃内；②数字平板DSA，对医生及患者射线辐射轻，患者术中痛苦轻，术中及术后并发症发生率低；③成功率高，一般病例如脑血管病后遗症、胃肠道术后、急性重症胰腺炎等都可通过此法建立肠内营养通道。[3]

食道—胃吻合口瘘治疗的关键是瘘腔充分、有效的引流。食道癌手术，其与胃吻合口位于胸腔的右后上方，靠近纵膈，肺在前外上方阻挡，后有肩胛骨，位置深。发生吻合口瘘后，传统的胸腔引流管在X线无法显影，因此无法被准确地送到瘘腔或瘘口附近，无法进行持续通畅的引流，瘘腔或瘘口难以愈合。DSA透视引导经鼻小肠营养管直接放在瘘腔内并外接负压引流管，阻断了渗液、消化液对瘘腔的持续灌注，降低了脓腔形成的可能。同时，小肠营养管外接负压吸引，吸空瘘腔内脓液后，肺组织在负压下复张并贴紧胸壁，肺与胸壁即可相互粘连，并覆盖瘘口，阻止消化液进入胸腔，并可缩短吻合口及瘘腔的愈合时间。

我科采用DSA透视引导下经鼻小肠营养管外接负压引流置入为主的“新三管”插入法治疗食道—胃吻合口瘘，其技术关键在于使用椎动脉或其他适宜导管准确找到瘘口、瘘道、瘘腔，并巧妙利用介入操作技巧将瘘腔负压引流管准确置放至瘘腔下端进行负压引流。将纤细，柔软且不易堵塞的12F小肠营养管经鼻—瘘口插入瘘腔，此种引流管较采用传统多侧孔引流管的顺应性更好，患者易耐受。

DSA透视引导下经鼻小肠营养管外接负压引流置入为主的“新三管”插入法治疗食道—胃吻合口瘘手术操作简单安全，治疗费用低，创伤小，仅有少部分患者出现鼻部少量出血，对症处理后得到控制，患者均能耐受，较以胸腔引流管为主的传统“三管法”，其住院时间缩短，病死率降低，可进一步推广。

参考文献：

[1]许媛.肠内营养在危重病人中的合理应用[J].外科理论与实践，2008，13（5）：405-407.

[2]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].肠内与肠外营养，2003，10（3）：129-130.

[3]金捷，潘杰，朱丽明.经鼻胃镜放置肠营养管10例临床分析[J].临床医师杂志，2009，11（1）：94-95.