颈前路治疗多节段颈椎病的疗效分析

王 杨 赵承斌 刘立冰 勾旭升 吴 垠



颈前路治疗多节段颈椎病的疗效分析

王 杨 赵承斌 刘立冰 勾旭升 吴 垠

目的 分析颈椎前路治疗多节段颈椎病的临床效果。方法 收集哈尔滨医科大学附属第四医院2012年7月～2013年7月病变累及3个以上椎间隙的颈椎病患者34例，并由同一术者行手术治疗，术式采用颈前路椎管减压、髓核摘除、椎体次全切、钛网内植骨、锁定钛板固定。手术前后均对患者采用日本骨科协会颈椎病疗效评定标准(JOA)进行评分。观察患者手术前后JOA评分变化。结果 34例患者手术均获得成功，术后未出现明显并发症。JOA评分由术前9.9±1.2分上升为术后13.6±1.3分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 颈椎前路治疗多节段颈椎病安全可行。

多节段颈椎病 颈前路 钛网 髓核摘除 椎体次全

多节段颈椎病是指患者的颈椎在影像学检查结果上存在着多个节段(3个或3个以上)颈椎椎体后缘骨质增生、椎体后缘骨赘形成及颈椎间盘变性、脱出、椎间高度降低等改变,导致硬膜囊和脊髓多个平面受压迫,以致颈脊髓出现功能障碍的疾病[1,2]。多节段颈椎病是各型颈椎病中的常见类型，因其脊髓多严重受压，故多需手术去除压迫。对于多节段颈椎病的术式选择上多有争议[3,4]。本研究选取哈尔滨医科大学附属第四医院2012年7月～2013年7月收治的34例多节段颈椎病患者，采用前路减压、椎体间植骨融合、锁定钛板内固定的手术方式，疗效均较满意，现报道如下。

资料与方法

1.资料:多节段颈椎病患者34例，纳入标准：①患者自愿参与此次临床试验；②年龄40岁～73岁；③颈椎MRI、CT、X线等影像学检查，且经临床专科查体及综合影像学检查结果均确定诊断为颈椎病；④病变累计3个节段或3个节段以上；⑤经保守治疗无效。排除标准：①患者不愿参与此次临床试验；②患者伴有连续性后纵韧带骨化；③有手术禁忌证者。经上述标准选择后，确定此次临床试验对象为：患者年龄40～73岁，平均年龄53.3岁；病程3～16年，均为慢性起病；3个节段27例，4个节段7例；其中脊髓型颈椎病20例、神经根型颈椎病5例、混合型颈椎病9例。此项研究得到患者及家属同意，并通过了医院伦理委员会的审查。

2.手术方法:术前行颈前路常规准备，手术均采用经口气管插管联合静脉全身麻醉。肩后加软垫使头部轻度后仰。术区消毒。采取右侧胸锁乳突肌斜形切口。逐层进入后沿颈血管鞘和内脏鞘之间钝性仔细分离直达颈椎前方，显露椎前筋膜并使用C型臂透视机定位需减压的节段。假定患者以C4～C7节段为减压范围。尖刀、刮匙去除大部分C6～C7椎间盘，磨钻结合薄式咬骨钳去除C6下1/3椎体、C7上1/3椎体骨质及间盘组织，至椎体后缘水平，带钩神经剥离子结合尖刀小心切开后纵韧带，显露硬膜，沿硬膜叼出后纵韧带，充分减压，硬膜囊膨起。同样方法去除C4椎体下1/3至C6椎体上1/3,去除C5椎体后部，并行C5椎体次全切，骨槽两端潜行减压。磨钻打磨两处骨槽，确保减压窗各面平整。牵引颈椎状态下测量C6～C7及C4～C6骨槽长度，选取适当长度钛网，将减压时保留的骨质剔除软组织后骨植入、嵌实。再次牵引颈椎，置钛网于骨槽内。选取合适长度钛板置于C4～C7椎前，C型臂X线机辅助下拧入合适长度螺钉，锁定钛板。0.9%氯化钠溶液冲洗切口，彻底止血后留置负压引流。接通负压测试引流管是否通畅有效、有无露点。确认后缝合切口。手术结束。

3.JOA评分:患者入院时即进行JOA评分，术后3天、3个月、6个月再进行评分，参与评分人员中至少应有1名高职医师。

结 果

34例患者手术均获得成功，手术时间平均为1.8±0.3h，术后所有患者随访6～20个月，平均18个月，于术后3～4个月植入骨骨性融合。病变椎间隙高度经术后恢复未见再丢失，颈椎生理弯曲状态较好，未见植入骨不融合现象，钛网未发生移位、脱出及向邻近椎体突入情况，钛板未见移位及松脱。术前JOA评分平均为9.9±1.2分、术后3天评分10.9±1.2分、术后3个月评分12.9±1.2、术后6个月JOA评分上升至13.6±1.3分,术后各时间取得之JOA评分均与术前进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

随着科技文明的不断进步，人类伏案工作时间的延长，导致颈椎病的发生率逐年增高，且发病年龄逐渐降低[5]。目前导致颈椎病原因的说法不一，并没有明确的颈椎病定义，但国际上比较一致认为颈椎病主要是指颈椎间盘退行性改变及其继发性损伤而出现相应症状和体征[6]。椎间盘退变后根据其压迫的部位不同可出现上肢疼痛、下肢无力甚至大小便障碍等诸多表现，给患者的生活带来极为严重的影响。多节段颈椎病是颈椎病中病变较为广泛的一种，是指患者的颈椎在影像学检查结果上存在着多个节段(3个或3个以上)颈椎椎体后缘骨质增生、椎体后缘骨赘形成及颈椎间盘变性、脱出、椎间高度降低等改变,导致硬膜囊和脊髓多个平面受压迫,以致颈脊髓出现功能障碍的疾病，其临床症状常较严重，已成为脊柱外科亟待解决的问题之一[7]。当前对于脊髓受压产生神经症状者，尤其是连续后纵韧带骨化者，临床尚无明显有效之治疗药物[8]，因此，采取手术的方式治疗颈椎病患者，尤其是对于脊髓受到压迫产生神经症状者是临床主要方法。颈椎病的外科治疗亦成为了骨科常规手术。

对于颈椎病外科治疗的术式问题，争论已经持续了几十年，在学术界至今仍无法达成统一意见[9～11]。这也间接地说明了每种术式，无论是前路还是后路，亦或前后联合，在操作技术和术后近、远期效果上都已经达到了一定的水平。单纯的肯定或否定哪一种术式都是不可取的。且近年来随着材料学及组织工程学的发展，越来越多的内置物被运用到了手术当中，如钛网、人工间盘、颈前路钛板、centerpiece、cage等。这也让许多术者走进了误区，就是过分的依赖内置物的作用、追求内置物在术后影像学上的完美，而忘记了颈椎病外科治疗的金标准是减压。只有做到减压彻底，辅以内置物，才能帮助患者更好的从病痛之中解脱出来。颈椎病的病因包括颈椎椎体后缘骨质增生、椎体后缘骨赘形成及颈椎间盘变性、向后脱出等[12]。可见脊髓所受之压迫多数来源于脊髓的前方。当脊髓所承受压迫来自脊髓前方时，采取经颈前入路较后路能更好、更彻底的进行减压。且减压结果较彻底，能更好的恢复颈椎生理曲度和椎间高度等。虽然不能单纯的否定颈后路术式,但其存在着一些缺点:颈后入路一般施行椎板减压再成形术[13，14]，此术式仅为间接减压，属于一种避让形式的手术方法[15]。后路减压后脊髓向后移动距离有限，存在减压效果不确切、不彻底、术后可能产生鹅颈畸形等不足之处[16]。且颈后入路术式对颈部后方肌肉、小关节等结构破坏较大，术后会对颈椎生理曲度的维持及其稳定性易产生不利影响。

颈前路锁定钢板的应用,尤其是多节段颈椎病前路锁定钢板结合钛网植骨的使用，能有效地提高术后融合颈椎的稳定性与坚固性,可以极大地提高融合率，并防止椎间高度丢失，颈椎生理曲度也可以得到一定的维护。椎间应用钛网进行植骨已有20余年的历史，早有研究者证实了采用钛网植骨对于颈椎病术后骨性融合的确切性,并且对于颈椎前凸也可以起到恢复的作用。钛网为非磁性材质，置入后并不影响患者的核磁检查。虽然应用钛网植骨结合锁定钢板的优点得到了广泛的认可，但其缺点也在临床实际应用中显现出来，钛网的移位、下沉，钛网的应力遮挡会导致植骨融合受影响等。此外，价格较昂贵，增加了患者的经济负担，临床中很多具有手术指征的患者因为经济因素的限制而放弃了手术治疗。

JOA评分是由日本骨科学会率先提出的颈椎病综合评分方法，主要从运动、感觉及膀胱功能进行综合评价，而不单独强调某一方面或某一器官的功能改善，具有良好的参考价值。在本项研究中，术前JOA评分9.9±1.2分，术后3天评分10.9±1.2分、术后3个月评分12.9±1.2分、术后6个月评分13.6±1.2分，说明多节颈椎病颈前路治疗能显著改善脊髓受压症状，并且在术后3天即能得到明显改变，随着术后随访时间的延长，JOA评分基本稳定在术后6个月水平，可能是由于脊髓压迫时间过长所导致的脊髓不可逆性损害，但尚需进一步研究[17]。综上所述，颈前路治疗多节段颈椎病安全可行，疗效确切。

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16 孔凡磊,申勇,聂志红,等. 新型改良单开门椎管扩大成形术的临床应用研究[J]. 中国现代医学杂志,2012,22(29):87-90

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(修回日期：2014-12-01)

Curative Effect Analysis of Anterior Multilevel Cervical Spondylopathy Treatment.

WangYang,ZhaoChengbin,LiuLibing,etal.

DepartmentofOrthopedicSurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Heilongjiang150001,China

Objective To evaluate the clinical effects of anterior cervical multilevel cervical disease. Methods Collected 34 patients of multilevel cervical myelopathy with 3 consecutive segments who were treated with the same surgeon for operation treatment in the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University from 2012 July to 2013 July. Operation by anterior cervical decompression, removal of nucleus pulposus, subtotal resection of vertebral body, bone grafting with titanium mesh, locking titanium plate fixation. Both before and after surgery for patients with cervical spondylosis Japanese Orthopaedic Association evaluation standard (JOA) score. Observed in patients before and after surgery JOA score changes. Results Thirty four patients were all successful surgery, no obvious complications after operation. JOA score by preoperative (9.9±1.2) increased as the postoperative(13.6±1.3),The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Anterior multilevel cervical spondylosis treatment is feasible and safe.

Multilevel cervical spondylopathy; Anterior cervical approach; Titanium mesh; Removal of nucleus pulposus; Subtotal resection of vertebral body

150001 哈尔滨医科大学附属第四医院骨科

赵承斌，教授，主任医师，硕士生导师，电子信箱：zhaochengbin123@sina.com.cn

R687.3

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.036

2014-11-19)