关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆移植治疗胫骨平台骨折合并软骨缺损

朱建东 河南省新安县人民医院骨科 471800

关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆移植治疗胫骨平台骨折合并软骨缺损

朱建东 河南省新安县人民医院骨科 471800

目的：探讨关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆移植治疗胫骨平台骨折的方法和疗效。方法：2008年3月－2012年12月，对37例胫骨平台骨折合并膝关节软骨缺损患者，采用关节镜下复位固定联合富血小板血浆移植治疗。结果：所有患者获得平均（13.4±2.7）个月的随访，骨折全部愈合，无创口感染、内固定物松动、断裂等并发症发生。膝关节根据HSS功能评分，优15例，良19例，可3例，优良率为91.89%。结论：关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆移植治疗胫骨平台骨折具有创伤小、疗效可靠等优点，值得临床推广应用。

关节镜 胫骨平台骨折 骨折内固定术 富血小板血浆 软骨损伤

胫骨平台骨折临床常见，多合并膝关节软骨和韧带等组织损伤。既往采用传统的切开复位内固定术治疗，存在手术创伤大、关节功能恢复差等缺点。本科于2008年3月－2012年12月，以关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆（Platelet－rich plasma，PRP）移植治疗胫骨平台骨折合并软骨缺损37例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例中，男26例，女11例；年龄20～61岁，平均年龄（35.2±6.8）岁。致伤原因：交通伤22例，重物砸伤9例，摔伤6例。胫骨平台骨折根据Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，所有患者均伴有面积1.0～4.6cm2不等的软骨缺损。其中伴发膝关节半月板损伤13例，内侧副韧带断裂1例，前交叉止点撕脱骨折1例。

1.2 术前准备 所有患者入院后，均常规完善术前相关检查，行患肢支具固定、制动。患膝除常规X线检查外，同时予以CT平扫及三维重建、MRI检查以进一步明确术前诊断。自体PRP根据Landesberg法[1］于术前30min制作完成。

1.3 手术方法 常规采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，应用膝关节前内侧、外侧标准关节镜入路，按照由上到下的顺序进行关节镜下检查，了解关节内组织损伤情况，重点观察胫骨平台关节面骨折移位及软骨缺损情况。彻底清除关节内积血及小碎骨块等游离组织。合并半月板损伤者，关节镜下予以修整或缝合。在关节镜监视下，进行胫骨平台骨折复位。对于胫骨平台塌陷的骨折块，以克氏针或探针试行翘拨复位，待复位满意后，以细克氏针经皮临时固定骨折断端。对于塌陷复位困难的胫骨平台骨折，以前交叉韧带隧道定位器自胫骨平台关节面下方2～3cm处开一骨窗，以顶推器将塌陷骨折块向上方推升复位，尽可能使胫骨平台关节面复位平整，克氏针临时固定。根据不同骨折类型，经皮以2～3枚空心加压螺钉固定或有限切开锁定加压钢板内固定。术中以C型臂X线透视，确认胫骨平台骨折块复位及内固定物植入位置良好。清点器械、敷料对数，吸尽膝关节腔内液体，注入自体PRP于关节软骨缺损区。缝合手术切口，以无菌敷料覆盖。以大棉垫及弹力绷带加压包扎患侧下肢。对合并内侧副韧带断裂及前交叉韧带止点撕脱骨折者，同期予以修复、固定。

1.4 术后处理 术后2d内患膝行间断冰敷以减轻肢体术后肿胀及疼痛。待疼痛缓解后，开始进行患膝的CPM功能锻炼，3次d，30min次。术后1个月，可扶拐患肢不负重下地行走，2个月后根据X线片所示骨折愈合情况进行患肢部分负重及至完全负重。

1.5 疗效评价 根据HSS膝关节评分标准，优：＞85分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜59分。

2 结果

所有患者获得9～28（13.4±2.7）个月的随访，骨折全部愈合，无创口感染、内固定物松动、断裂、血管神经损伤及下肢静脉血栓形成等并发症发生。本组中优15例，良19例，可3例，优良率为91.89%。

3 讨论

胫骨平台骨折为关节内骨折，发生率较高，多合并膝关节软骨、半月板等组织损伤，对关节功能影响较大。有限切开复位、生物力学固定是近年来骨折治疗的方向。目前，关节镜检查是诊断膝关节损伤的“金标准”[2］。对于胫骨平台骨折，关节镜可以直视下观察膝关节内半月板及交叉韧带等组织损伤情况，并可同期予以修复、重建，避免了切开关节囊造成肢体进一步的损伤。同时在关节镜下可全面了解胫骨平台骨折块的移位方向及软骨损伤情况，利用关节镜器械进行骨折复位，尽可能恢复关节面平整，力争达到解剖复位，为骨折愈合及关节功能康复创造良好条件。对于关节面塌陷的骨折块，可利用前交叉韧带重建定位器进行胫骨近端开窗后推顶复位，避免了盲目开窗所致的骨与软骨损伤。关节镜下持续冲洗可彻底清除关节内积血及游离的骨碎块等组织，避免了由此而引起关节感染及功能受限等并发症发生。对于SchatzkerⅣ～Ⅵ型胫骨平台骨折，由于膝关节灌注液可通过骨折间隙渗入小腿筋膜间室，有可能导致骨筋膜间室综合征，故上述类型胫骨平台骨折未纳入本实验。

由于创伤、退变等原因造成的膝关节软骨缺损在临床较为常见。关节软骨内无血管、神经及淋巴等组织分布，因此软骨缺损后其自身修复困难，任其自然病程进展，将继发软骨下骨损伤及骨性关节炎，最终导致膝关节功能丧失。近年来采用关节镜下自体骨软骨移植术治疗膝关节软骨缺损取得了较好的疗效，但存在操作复杂、对术者要求条件高及供区损伤等缺点。目前PRP可由自体全血离心获得，因含有转化生长因子β（Transforming growth factor，TGF－β）、胰岛素样生长因子（Insulin－like growth factor，IGF）、血小板衍生表皮生长因子（Platelet－derived epidermal growth factor，PDEGF）等多种生长因子，来源于自体，不存在免疫反应，近年来广泛应用于临床来修复各种组织缺损[3］。Haleem等[4］以自体骨髓间充质干细胞与PRP混合后移植修复5例膝关节软骨缺损，在术后半年及1年时随访发现，Lysholm及修订后的特种外科医院膝关节功能评分（Revised Hospital for Special Surgery Knee，RHSSK）均较术前明显提高，有统计学差异（P＜0.05）。2例接受膝关节镜复查的患者，国际软骨修复学会关节镜评分（Iinternational cartilage repair society arthroscopic score）分别为812、1112分。另外3例患者术后12个月MRI检查结果显示软骨缺损区已完整修复，新生软骨与周围组织融合良好。李明等[5］将30例膝关节软骨退行性变患者，根据关节腔内注射药物不同，将患者随机分为PRP组和透明质酸钠组，每组15例。治疗后6个月随访，两组IKDC评分、WOMAC评分及Lequesne指数比较，差异有统计学意义，各项指标均优于对照组（P＜0.05）。本组病例应用关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆移植治疗胫骨平台骨折合并软骨缺损，经过平均（13.4±2.7）个月的随访，膝关节根据HSS功能评分，优15例，良19例，可3例，优良率为91.89%，表明其近期临床疗效满意。

综上所述，关节镜下复位内固定联合自体富血小板血浆移植治疗胫骨平台骨折合并软骨缺损，具有创伤小、疗效可靠等优点，近期疗效满意，值得临床推广应用。

[1]Landesberg R，Roy M，Glickman RS.Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet－rich plasma gel preparation〔J〕.J Oral Maxillofac Surg，2000，58（3）：297.

[2]Friemert B，Oberlander Y，Schwarz W，et al.Diagnosis of chondral lesions of the knee joint：can MRI replace arthroscope？A prospective study〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2004，12（1）：58－64.

[3]仇建军，张长青，袁霆，等.富血小板血浆及所含相关因子在组织修复再生中的应用与作用〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2009，13（41）：8131－8134.

[4]Haleem AM，Singergy AA，Sabry D，et al.The clinical use of human culture－expanded autologous bone marrow mesenchymal stem cells transplanted on platelet－rich fibrin glue in the treatment articular cartilage defects：apilot study and preliminary results〔J〕.Cartilage，2010，1（4）：253－261.

[5]李明，张长青，艾自胜，等.关节内注射富血小板血浆对膝关节软骨退行性变的治疗作用〔J〕.中国修复重建外科杂志，2011，25（10）：1192－1196.

（编辑杨阳）

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1001－7585（2015）19－2650－02

2015－01－21