持续静脉血滤治疗脓毒症相关性心衰临床疗效

赵春莉 董志扬 何 洋 刘舒婷 柳 颖 李 纯

大连市友谊医院重症医学科，辽宁大连 116001

脓毒症是临床常见的危重症，常合并心脏功能抑制[1]，并可导致多脏器功能衰竭。除了传统的治疗手段，应用CVVH 治疗脓毒血症相关心衰的疗效逐渐获得肯定，不仅具有可用于床旁治疗的优势，而且能降低脓毒血症患者的炎症反应、调节免疫状态及维持血液动力学稳定、控制病情进展。该院2010年3月—2013年3月间应用CVVH 治疗脓毒症相关性心衰取得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大连市友谊医院重症医学科收治的脓毒血症致心衰患者41 例，心衰诊断标准按照2009 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断治疗指南执行。所有患者均给予常规药物治疗，随机分组，25 例同时行CVVH(治疗组)，16 例未行CVVH(对照组)。治疗组男16 例，女9 例，年龄39～80 岁，平均59.5 岁。对照组男11 例,女5例，年龄36～82 岁，平均60.2 岁。原发病重症肺炎27 例，重症胰腺炎3 例，胆道感染6 例，泌尿系感染5 例。两组患者性别、年龄、原发疾病及治疗前APACHE-II 评分[(19.01±2.8)分vs(18.98±3.1)分]，差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

所有患者给予抗炎、增加心肌收缩力、利尿、扩血管、抗凝、平稳血糖、免疫调理等药物治疗。治疗组25 例在药物治疗基础上加用CVVH 治疗，（采用德国费森尤斯multifiltrate 急性透析和体外血液治疗机），血液通路建立均采用颈内静脉穿刺插入双腔血液透析静脉导管并留置。肝素钠注射液抗凝(首剂15～25 U/kg，追加5～15 U/kg·h 维持，下机前30 min 停用)，血流量80～200 mL/min，血滤时间24～36 h，超滤量每次1～3 L，血滤2～3 次/周。治疗时间平均24 h，连续治疗2 周，动态监测患者的心率(HR）、呼吸(RR)、血气分析(SPO2)、心功能指标与治疗前后相关血生化指标，以判断患者治疗前后病情的变化。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行分析,所有计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内及组间比较均使用t 检验。

2 结果

实验组死亡4 例（4/25），对照组死亡4 例（4/16）。治疗前两组的APACHE-II 评分及心功能差异无统计学意义，经过CVVH治疗1 周后，两组APACHE-II 评分均有降低，治疗组降低更为明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，两组患者心率、呼吸、末梢血氧饱和度(SPO2)及心功能等物理检查结果均改善明显，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CVVH 前后血流动力学及心功能情况（±s）

表1 CVVH 前后血流动力学及心功能情况（±s）

CI：心指数；LVEF：左室射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；NT-proBNP：氨基末端脑钠肽原；APACHE Ⅱ：急性生理与慢性健康评分Ⅱ注:同组治疗前后比较及与对照组治疗后比较,差异有统计学意义，P＜0.05。

项目治疗组(n=25)治疗前治疗后对照组(n=16)治疗前治疗后HR（次/min）RR（次/min）SPO2（%）CI/（min·m2）LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)NT-proBNP(ng/L)APACHE-II 129.6±26.1 35.6±4.5 71.21±3.66 3.28±1.21 35.62±5.66 67.33±4.06 53.12±4.33 3632.8±866.8 19.01±2.8 88.6±17.3 22.9±2.6 90.49±3.65 5.13±2.33 53.87±3.61 55.58±3.26 41.66±4.93 811.2±198.3 14.4±1.5 128.5±27.6 35.9±4.7 73.18±4.32 3.21±0.98 34.99±6.12 66.92±4.55 49.89±4.57 3556.2±958.1 18.98±3.1 109.1±19.8 34.5±4.4 80.21±3.72 4.04±0.77 44.21±4.83 61.58±5.01 43.75±5.25 1623.7±330.4 16.2±1.3

3 讨论

脓毒症是指由局部或者全身感染引起的全身炎性反应综合征，随着人类寿命的延长、生命支持技术的进步等，其发病率日趋增高。脓毒症可致全身多脏器功能障碍，甚至脓毒性休克，死亡率较高[2]，其中心功能障碍是最严重的并发症之一，常合并多脏器功能衰竭，具有很高的发病率及死亡率[3]。

肾脏替代治疗能连续、缓慢、等渗地清除体内水和溶质，减轻或缓解全身性炎症反应，改善各脏器的功能。CVVH 是肾脏替代治疗中非常重要的一种方式。近年，陆续有关于CVVH 在脓毒性休克患者中成功应用的报道。持续静脉血滤既能明显减少脓毒性休克液体及血管活性药物的用量，清除患者液体负荷、改善心脏功能。其治疗脓毒症相关心衰，就是在不造成容量缺失、电解质紊乱的情况下，清除血液中的各种炎症介质，重建失代偿性心力衰竭患者正常的液体容量，阻断房室重构的病理过程，有效减低患者的死亡率。

该组研究中，经过持续静脉血滤，患者的心率、呼吸得到明显改善，心脏超声及血流动力学监测结果明显改善，且改善程度明显优于常规治疗组，进一步证实了CVVH 治疗脓毒症相关性心衰的优势。实验组死亡4 例，对照组死亡4 例，分别为16%与25.0%，均高于国内文献报道死亡率[4-5]。分析原因，多例患者入住重症监护病房时已经出现严重心衰现象，并出现多脏器功能衰竭，病情进展迅速，疗效差。目前，血液滤过在最终改善难治性心力衰竭预后方面是否具有优势仍有争议[6]。有文献报道，在出现严重难治性肾脏功能衰竭后行CVVH 治疗，如果采用高流量滤过，可进一步加重心功能的衰竭，造成心肾血流动力学的恶性循环[7]。

因此，改善血流动力学就成为脓毒性休克救治成功的关键之一[8]。该研究中，实验组2 例死亡患者具有肺源性心脏病病史，心功能储备差，虽经CVVH 治疗但仍未取得满意疗效，提示心脏基础情况仍是决定血滤后转归的重要预后指标[9]。与文献报道治疗前患者的疾病严重程度是决定预后的重要因素基本一致[10]。虽然该研究对象大多是血流动力学不稳定的脓毒血症患者，APACHE-II 评分在治疗前异常增高，但CVVH 治疗后患者的血流动力学指标趋于稳定，没有因CVVH 出现心脏功能急剧降低的现象，并且显著改善患者心率，表明CVVH 治疗脓毒症所致心衰具有良好的血流动力学稳定性，其安全性也得到了进一步证实，这与文献[11]报道的一致。由于CVP 在严重脓毒症患者病理条件下不适合作为有效血容量评估的指标[12]，因此该研究未将这一项目作为重要的研究指标。

该研究仅是一个单中心的回顾性研究，由于脓毒血症患者往往伴随其它各种合并症，难以进行大样本的随机对照干预研究，有一定的局限性。从该组病人的治疗过程观察,在应用药物治疗的基础上，持续静脉血滤能在短期内显著改善脓毒症性心衰患者的临床症状，是很好的辅助治疗方法。

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