超声乳腺影像报告与数据系统分级在乳腺小肿块诊断中的应用

石 剑，魏建南，傅建民，陈琮瑛，余 蓉

(南方医科大学附属深圳市妇幼保健院，广东 深圳518028)

乳腺影像报告与数据系统(breast imaging and reporting data system，BI-RADS)规范了乳腺影像诊断术语，明确了病变的良恶性分级，对于外科医生对病变的判断和患者对病变良恶性的理解有重要参考意义。钼靶BI-RADS 分级已广泛用于区分病变的恶性可疑程度，帮助选择相应的病例进行活检;超声BI-RADS 分级国外于2003年应用于临床，我国尚未普及，近年来国内陆续有文献报道［1－2］采用BI-RADS 进行乳腺超声检查的评价，但报道的病例数较少，且尚未见乳腺小肿块诊断中的应用价值并根据年龄进行亚组分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取于2013年1月至2014年3月间在我院行乳腺超声检查且获得病理诊断的604 例BI-RADS 3 ～5 级乳腺小肿块(肿块最大径≤2 cm)患者为研究对象，均为女性，年龄17 ～77 岁，中位年龄36 岁。

1.2 方法 乳腺超声检查采用西门子Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵探头，频率12 ～15 MHz。患者采取仰卧位，充分暴露乳房及腋窝，以乳头为中心放射状连续扫查，结合各个象限纵横连续扫查。超声检查由具有2 a 及以上乳腺超声检查诊断经验的超声科医生完成，并采用超声BI-RADS 分级标准［3］对病灶进行描述和分级。超声BI-RADS 分级标准如下，0 级:超声评估不完全，需要其他影像学评估;1 级:阴性，超声上无异常发现;2 级:良性发现;3 级:可能良性发现，建议短期随访;4 级:可疑恶性，应考虑活检;5 级:高度提示恶性，应采取适当的措施;6 级:活检证实的恶性，应采取适当的措施。组织标本由B 超引导下真空辅助旋切活检术或乳腺肿块开放手术切除活检获得。将研究对象划分为≤40 岁组和＞40 岁组进行亚组分析，评估2 个年龄组及总体的BI-RADS 3～5 级的阳性预测值，阳性预测值=恶性例数/各级活检总例数×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 进行统计学分析，计量资料采用χ2检验进行组间比较，检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 超声BI-RADS 分级与病理类型的关系 604 例患者中，超声BI-RADS 3、4 和5 级阳性预测值分别为3.5%(17/483)、20. 2% (22/109)、91. 7% (11/12)。见表1。

表1 超声BI-RADS 分级与病理类型的关系 n

2.2 BI-RADS 3 ～5 级阳性预测值与年龄的关系≤40 岁组的BI-RADS 3 和4 级的阳性预测值低于＞40 岁组(2.4% vs 7.0%，12.5% vs 35. 1%，P 均＜0.05)，但2 组BI-RADS 5 级的阳性预测值比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 BI-RADS 3 ～5 级阳性预测值与年龄的关系%(n)

3 讨论

超声具有无放射性、有效鉴别肿块的囊实性、对乳腺组织的层次和致密型乳腺显示清楚等特点，已成为乳腺癌早期诊断的重要工具。超声对检出小于1 cm 的以肿块为表现的乳腺癌具有优势，传统的经验认为超声对钙化不敏感，在发现早期乳腺癌方面不具备优势，然而，随着超声仪器性能和诊断技术的提高，超声对乳腺癌小病灶的早期发现同样具有重要价值。Kang 等［4］研究指出在仅表现为微钙化灶(钼靶BI-RADS 4a)的病例中，超声检查无异常的病例良性可能性大，超声可检出低回声实质或肿块内存在钙化的病例，其恶性可能性高，显示出超声在钙化的检测及良恶性的鉴别诊断中具有一定作用。随着超声检查技术的进步，超声在乳腺病变诊断中应用越来越广泛，但其诊断结果易受检查者的经验和主观判断的影响，且部分报告对病变描述含糊不清，不利于临床医生对病变做出临床决策。与钼靶BIRADS 分级一样，超声BI-RADS 标准旨在为超声报告书写提供统一的描述术语，使其规范化和标准化，减少超声描述上的混淆，并明确乳腺肿瘤的良恶性分级，有助于影像科医生之间、影像科医生与相关专业医生之间及与患者之间的沟通。钼靶BI-RADS 标准规范钼靶解读和评价已经数十年，其临床应用较为普及。超声BIRADS 标准在国内应用较少，尚未普及，相关研究报道的病例数较少［1－2］。

Hong 等［5］报道了BI-RADS 超声术语描述的超声特征的阳性预测值和阴性预测值，推测应用超声BIRADS 可以有效区分良恶性肿块。然而，他们只关注超声图像特征，没有涉及BI-RADS 分级，BI-RADS 分级在乳腺疾病的管理中更重要。本研究纳入的604 例BI-RADS 3 ～5 级乳腺小肿块(最大径≤2 cm)患者中，BI-RADS 3 级483 例，乳腺癌17 例，阳性预测值为3.5%(17/483)。根据ACR 分级标准，BI-RADS 3 级病灶中，有2%或更低的恶性可能，建议采取短期的随访［3］。然而，本研究超声BI-RADS 3 级病灶的恶性率为3.5%，与Zonderland 等［6］和Fu 等［7］报道的3 级的阳性预测值3.9%、2.2%相似，均超过2%。Zonderland 等［6］的研究中，联合超声和钼靶的结果进行BIRADS 分级的评定，而本研究与Fu 等［7］一样只根据超声结果进行分级，更加真实反映超声BI-RADS 分级的情况。本研究3 级阳性预测值较高与本研究纳入的病例均为乳腺小肿块，部分病例恶性特征表现还不典型有关，尤其是6 例微小乳腺癌(原位癌伴微小浸润)。另外与Fu 等［7］的研究一样，我们的研究只纳入获得病理诊断的病例，这样可防止漏掉在随访中发现的乳腺癌，这也是3 级的阳性预测值(3.5%)没有比ACR建议的2%少的原因。严格限定BI-RADS 3 级超声特征标准，可使3 级的假阴性率降低，但可能增加4 级的假阳性率，增加患者心理负担和导致不必要的活检。

ACR 建议的BI-RADS 4 级的阳性预测值为2% ～95%［3］，本研究BI-RADS 4 级的阳性预测值为20.2%(22/109)，在ACR 建议的范围内。Raza 等［8］报道BIRADS 4 级的阳性预测值为16.2%，与我们的研究结果相似，但我们的纳入对象均为小肿块患者。Kim等［9］报道4 级的阳性预测值为31.1%，较本研究高，因为其在解读超声结果时借助了钼靶的结果，故在钼靶结果更可疑的病例中，钼靶的结果会导致超声结果解读的偏差，而本研究仅依据超声结果进行分级。我们进行活检的4 级病例中有大量的良性病例，我们没有根据恶性可疑程度对4 级进一步亚分类。有学者鼓励根据病灶的可疑程度对4 级进行亚分类，以更好地与临床医生和患者传递病变的恶性可疑程度信息。Fu 等［7］报道超声BI-RADS 亚分类的阳性预测值足以预测恶性的可疑程度(4a 级6.5%，4b 级35.2%，4c级79.6%)，以选择合适的病例进行活检。BI-RADS 5级为高度可疑恶性病变，本研究5 级的阳性预测值为91.7%(11/12)，与Raza 等［8］报道的93.4%(43/46)和Heinig 等［10］的94% 相似，均较ACR 建议的(＞95%)和Fu 等［7］5 级的阳性预测值(99.6%)低。这与本研究5 级的病例数较少有关(n=12)。

我们根据患者年龄分为≤40 岁组和＞40 岁组，进行亚组分析，结果显示:＞40 岁组的BI-RADS 3 级的阳性预测值高于≤40 岁组(7.0% vs 2.4%)，同时也高于ACR 的2%。因此，对于年龄＞40 岁的BI-RADS 3 级患者，更应该考虑组织学检查或其他影像学进一步检查。。另外，≤40 岁组的BI-RADS 4 级的阳性预测值低于＞40 岁组(12.5% vs 35.1%)，但2 组BIRADS 5 级的阳性预测值比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。这与Fu 等［7］的研究结果类似。孔程等［11］研究指出钼靶筛查评估为BI-RADS 4 级的乳腺小肿块老年患者，超声检查可以增加诊断恶性的依据。因此，对于BI-RADS 3 或4 级的病灶，＞40 岁的患者更应给以重视，考虑进一步的检查或处理。

因为超声检查对检查者的经验有很大的依赖性，不同经验的医生评估的BI-RADS 分级的阳性预测值可能是不同的，如何减少过分依赖个人经验造成的分级误差，提高超声BI-RADS 分级的准确性需要进一步研究。

总之，超声BI-RADS 分级可有效预测乳腺小肿块的恶性风险，在乳腺小肿块诊断中有较高的应用价值，同时应更加重视＞40 岁的患者的BI-RADS 3 级和4级乳腺小肿块。

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