右美托咪定应用于全身麻醉的研究进展

张　静　李树华　欧阳欢

天津公安医院，天津市　300040

右美托咪定应用于全身麻醉的研究进展

张静李树华欧阳欢

天津公安医院，天津市300040

摘要目的：通过右美托咪定对全身麻醉镇静的研究，为临床有效的应用提供参考。方法：通过探讨右美托咪定药理、作用及其机制、临床应用，提高对右美托咪定全麻中应用的认识。结果：右美托咪定应用于全身麻醉的镇静，具有稳定血流动力学，减少应激、躁动，无呼吸抑制，减少其他镇静镇痛药物用量等优势。结论：基于其诸多优势，右美托咪定逐步成为适用于全身麻醉的辅助用药。

关键词右美托咪定全身麻醉镇静躁动应激

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)作为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，与以往麻醉药物相比，其α2肾上腺素受体选择性(α2∶α1)为1 620∶1，分布半衰期为6min，消除半衰期为2h， 并且具有较大的分布容积(1.33L/kg) 和较高的蛋白结合率(94%)[1，2]，其药物代谢动力学变化属于二室模型。α2肾上腺素受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前/后膜上，广泛存在于中枢、外周神经系统及全身各重要脏器，包括脑桥蓝斑、 延髓、脊髓、血管等，分型为：α2A主管镇静、催眠、镇痛、交感神经阻滞、空间记忆；α2B主管血管收缩、抗寒战、利尿；α2C主管学习和惊吓反应。DEX与其结合后，可抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度，这药理作用主要是通过抑制中枢交感神经发放冲动，抑制交感神经张力及增强迷走神经活动性来实现的。控制神经系统传递疼痛信号，维持自然非动眼睡眠，缓解患者焦虑和发挥剂量依赖性镇静也有明显的效果。

1DEX的药理性质

1.1DEX血流动力学机制降低交感张力，增强迷走张力，剂量依赖性地抑制心率。给予低剂量时，阻断交感神经活性，降低血压，减少血液循环中儿茶酚胺的含量，降低外周神经节神经递质的传递；给予高剂量时，激活α2B、α1，促进血管收缩，升高血压。

1.2DEX药理作用DEX无明显呼吸抑制扩张支气管，利尿作用，抑制去甲肾上腺素、胰岛素、皮质醇及生长激素，减少唾液分泌，减少肠蠕动。DEX的遗忘、催眠、抗焦虑、镇痛作用，增强患者舒适感；DEX的呼吸稳定、循环稳定、止涎，加强患者安全性。

2DEX在全身麻醉中的临床应用及优势

2.1临床主要应用全麻结束时拔管；麻醉中稳定血流动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率；神外术中唤醒；减少麻药用量，减低副作用；辅助局部麻醉；ICU机械通气患者的镇静；非手术患者的镇静；眼科手术；肥胖患者插管。2009年6月SFDA批准的适应证：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。

2.2DEX可缓解应激反应应激反应是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性非特异性适应性反应，如自身疾病、环境因素、隐匿性疼痛及对未来的忧虑都可使患者处于应激环境中。应激反应最为突出的特点是下丘脑-腺垂体-肾上腺皮层系统、交感-肾上腺髓质系统以及肾素-血管紧张素系统活动的增强，从而引起一系列生物化学反应。适度的应激反应是生存和发展所必需的，但过度的应激反应会引起细胞和体液中蛋白质成分改变和一系列功能代谢的变化，产生严重的并发症。患者术后应激反应对患者手术后的治疗、 转归和预后都有很大的影响[3]。常出现在围手术期-围麻醉期患者，时间约在术前5~7d至术后7~12d。围手术期患者的焦虑、烦躁和恐惧、应激增加患者痛苦，躁动，危及生命安全；术后遗留的各种痛苦记忆；应激造成的各种损伤。引发我们思考的就是如何尽量减少应激反应的产生，将其危害降到最低。由此，抗交感治疗在围术期患者的重要性凸显出来：减轻身体不适，减少交感神经的过度兴奋；减少躁动、焦虑，保护患者安全；降低代谢率，减少氧耗，减轻器官代谢负担；改善睡眠，诱导遗忘，减少痛苦记忆。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有类似可乐定的中枢抗交感作用，可抑制自主神经反射，发挥镇痛、镇静、催眠、抗焦虑等药理活性。DEX能有效抑制血浆NE和E浓度的升高，缓解围手术期应激反应[4]。

2.3DEX可减少躁动的发生患者常因切口疼痛、吸痰操作、气管拔管刺激、麻醉剂残留作用、低氧血症、膀胱充盈、恶心等诱发应激反应，导致血压升高、心率增快、躁动、寒战等。全麻苏醒期躁动是一种以兴奋、躁动和定向障碍为主要表现的不恰当行为，诸如：肢体无意识动作、哭喊、呻吟、语无伦次及妄想思维[5]。全麻苏醒期躁动可导致术后并发症的发生，对术后恢复造成不良影响。目前，临床上主要依靠芬太尼、异丙酚、哌替啶等镇痛剂预防和降低全麻苏醒期躁动的发生， 但存在明显的呼吸抑制及苏醒延迟等副作用[6]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂[7]，其α2肾上腺素受体选择性(α2∶α1)为1 620∶1，具有类似可乐定的中枢抗交感作用，可抑制自主神经反射，发挥镇静、镇痛、催眠、抗焦虑等药理活性，有效减少术后麻醉苏醒躁动的出现。

2.4DEX可增加心血管稳定性DEX主要是通过对中枢神经系统和外周神经系统及其他器官中α2受体的激动，减少血中儿茶酚胺释放，抑制交感神经活性，引起BP和HR的下降，从而产生镇静、镇痛、催眠和抗焦虑的作用[8，9]。右美托咪定针对心血管系统作用是降低交感神经系统的兴奋性，通过增加心血管中枢脑干中的蓝斑和副交感神经的输出，减少交感神经的输出，缓解由于气管插管、手术应激、麻醉苏醒和拔管引起的一系列反应，从而降低心率、降低血管收缩压和舒张压，从而有效地降低血流动力学反应，稳定患者心血管功能。减少麻醉剂用量作用外，术中对呼吸系统没有抑制作用，能够平稳在手术麻醉结束时的气管拔管，缩短气管拔管时间。减轻抗阿片类药物引起的肌肉强直，还可以减少寒战的发生率，并且对患者起到一定的利尿作用。还有部分研究发现，DEX还可进行围术期控制性降压，减少术后患者PCA中阿片类药物的使用剂量 。并可能发挥抗心律失常作用，治疗顽固性的心动过速，部分学者认为DEX抗心律失常的作用也是值得着重观察的。

2.5DEX常应用于神经外科手术DEX作为一种高性能、药效较强、不良反应较小的咪唑类衍生物,区别其他镇静催眠药。可以产生自然非动眼性睡眠，在术中不会抑制患者的正常呼吸，而且具有保护心、脑、肾等器官功能的作用[10]。Abdelmageed等[11]研究表明,DEX应用在全麻患者，不影响拔管期间呼吸频率、氧饱和度、动脉血pH值和动脉二氧化碳分压，并且氧合指数明显提高。在神经外科手术中全麻患者使用药物的要求相对较高，针对神经外科手术的特殊要求，在手术进行过程中要求能对全麻患者可以随时的唤醒，需要时要进行神经生理学的常规检查，所以要求全身麻醉辅助药物既要达到充分镇痛及维持全身深度麻醉，还要能在手术中随时唤醒患者，还不能抑制患者的正常呼吸。常规的芬太尼、丙泊酚等麻醉药物并不能达到神经外科手术的全部要求，而右美托咪定区别于常规麻醉药物的恰恰是其特有的镇痛、镇静以及对呼吸无抑制的作用，并且是目前唯一的一种手术中随时可唤醒的药物[12]。

3DEX的临床应用

3.1DEX与其他药物的相互作用临床应用中证实DEX和麻醉剂、镇静剂、催眠药和阿片类可能导致药物作用的增强。国外研究报道已明确DEX与咪达唑仑、丙泊酚、异氟烷、七氟烷及阿芬太尼存在影响。右美托咪定与咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷及阿芬太尼之间未发现明确药动学相互作用。但由于可能存在药效学相互作用，当联合用药时，要注意降低本品或麻醉剂、镇静剂、催眠药和阿片类药物的剂量。在临床操作中往往全身麻醉的诱导与维持药物的使用剂量都得到一定程度的节省。因此，DEX辅助全麻不仅镇静效果优于单纯使用传统药物，提高手术安全性，而且创出一定经济效益。

3.2DEX的不良反应及机制右美托咪定不良反应常见为心动过缓。Gerlach等研究表明，右美托咪定镇静可诱发心跳骤停，原因可能与患者的基础疾病或药物过度抑制交感神经甚至抑制心脏窦房结有关； 应用右美托咪定者如果心率下降超过基础值30%，则发生严重心动过缓甚至心脏无脉电活动的风险显著增高，临床工作中需注意加强监测[13]。DEX对心血管系统具有双相调节作用，初始大剂量直接激动血管平滑肌α2肾上腺受体产生短暂性的高血压，心率反射性降低，持续小剂量通过中枢抗交感作用和兴奋迷走神经来降低血压和心率[14，15]。

3.3DEX使用的注意事项

3.3.1给予合适的患者和合适的给药剂量。慎用于低血容量和心脏传导阻滞患者。右美托咪定适于缓慢静脉输注，大剂量、快速注射会引起α1受体兴奋，表现血压上升， 然后才逐渐出现降压和降心率的作用，所以禁忌快速静脉注射[16]。

3.3.2根据患者的反应。麻醉深度对其使用全麻药物镇静药物、镇痛药物浓度进行适当调节。

3.3.3持续使用DEX,血压和心率出现一定程度的下降，仅用常规处理措施如：停止输注或加快输液速度即可，血压和心率会慢慢恢复至正常，这可能与负荷量、 迷走神经张力高和血容量低有关。但是若持续收缩压<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，则给予药物干预， 如静注麻黄碱5~10mg； 每分钟心率<50次，则应给予药物干预， 如静注0.2~0.5mg阿托品。

4小结与展望

右美托咪定(DEX)具有镇静、镇痛和抗交感作用，有利于血流动力学稳定，减少应激、躁动，无呼吸抑制，明显降低镇痛、镇静药物的使用剂量，减少药物过量引起的不良反应，提高患者的舒适度和满意度。其中诸多优势的存在，现已逐步成为广泛推广于临床的全麻辅助用药。但其用药剂量、配伍药物的使用剂量仍需进一步临床研究来证实。

参考文献

[1]Bhana N，Goa KL，McClellan KJ,etal.Dexmedetomidine〔J〕.Drugs,2000,59 (2):263-268.

[2]龚建平,梁秀生.右美托咪定在妇科腹腔镜手术临床应用观察〔J〕.医学理论与实践，2014，27(2)：231-232.

[3]马华山， 刘金山， 李田华，等.右美托咪定复合舒芬太尼用于老年患者术后自控静脉镇痛的效果观察〔J〕.北华大学学报，2014，15(1)：58-62.

[4]静广建， 王耀岐，王颖，等.右美托咪定两种给药方式在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果观察〔J〕．山东医药，2013，53(47)：40-42.

[5]张剑．胃癌根治术应用全麻联合硬膜外阻滞对缩短拔管时间的意义〔J〕.陕西医学杂志 ，2012，41(8):998-999．

[6]刘佰强，龙娟．胃癌手术患者采用瑞芬太尼全麻对心血管应激反应及相关应激指标的影响〔J〕.中国医药导报，2013，10(7)：112-114．

[7]严六狮，袁伟，周荣胜.右美托咪定预先给药对高血压冠心病病人诱导插管时血流动力学的影响〔J〕.陕西医学杂志，2012，41(8)：967-969.

[8]Menda F,Koner O,Sayin M，etal.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate bemodynamic response to endotrachcal intubation in patients undergoing fasttrack CABG〔J〕.Ann card Anacsth,2010,13(1):16-21.

[9]张燕，郑利民.右美托咪定的药理作用及临床应用进展〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志,2007,28(6).

[10]金震,文艳,张晓群.右美托咪啶用于全身麻醉临床分析〔J〕.吉林医学杂志,2013,34(36):7645-7646.

[11]Abdelmageed WM，Elquesny KM,Shabana RI,etal.Analgesic properties of a dexmedetomidine infusion after uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea〔J〕.Saudi J Anaesth,2011,5(2):150-156．

[12]傅羽龙,王婵，邹传惠．右美托咪啶静脉注射辅助全身麻醉效果及安全性分析〔J〕.中国现代医药杂志，2011,32(1)：105.

[13]马华山，刘金山，李田华,等. 右美托咪定复合舒芬太尼用于老年患者术后自控静脉镇痛的效果观察〔J〕. 北华大学学报：自然科学版,2014,2:58-62.

[14]乔飞,李轩,衡新华.右美托咪定在气管插管中对循环系统及丙泊酚用量的影响〔J〕.昆明医学院学报,2011,7(32):130.

[15]Sitilci AT,Ozyuvaci E,Alkan Z,etal.The effect of perioperative infused dexmedetomidine on postoperative analgesic consumption in mastoidectomy operations〔J〕.Agri,2010,22:109-116.

[16]吴新民，许幸,王俊科,等.静脉注射右美托咪定辅助全身麻醉的有效性和安全性〔J〕.中华麻醉学杂志，2007,27(9):776.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-09-11

中图分类号：R614.2

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)03-0313-03