抗菌药物治疗儿童化脓性脑膜炎的成本-效果分析*

丁翔宇，张古英，李成玲，王建欣，尚涛

(1.河北省儿童医院药剂科，石家庄 050031；2.河北医科大学第一医院药学部，石家庄 050031；3.石家庄市第三医院药剂科，石家庄 050011)

抗菌药物治疗儿童化脓性脑膜炎的成本-效果分析*

丁翔宇1，张古英1，李成玲1，王建欣2，尚涛3

(1.河北省儿童医院药剂科，石家庄 050031；2.河北医科大学第一医院药学部，石家庄 050031；3.石家庄市第三医院药剂科，石家庄 050011)

目的 探讨儿童化脓性脑膜炎的最佳药物治疗方案，以最低成本获得最佳的治疗效果。方法 化脓性脑膜炎患儿572例，根据给药方案分成5组，A组(头孢曲松钠-头孢他啶)222例，B组(头孢曲松钠-美罗培南)202例，C组(头孢他啶-美罗培南)52例，D组(头孢曲松钠联合青霉素G钠)48例，E组(美罗培南)48例。采用药物经济学方法并引入决策树模型，进行成本-效果分析。结果 A、B、C、D、E组成本-效果比分别为101.25，109.50，117.49，123.44，188.02，以A组最佳。结论 头孢曲松钠-头孢他啶给药方案是治疗化脓性脑膜炎的最佳方案。

抗菌药物；脑膜炎，化脓性/儿童；成本-效果分析

化脓性脑膜炎是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的中枢感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征[1]。随着医疗水平的不断发展，本病发病率明显下降。但是部分患儿因治疗不及时，遗留各种神经系统后遗症。应用抗菌药物是重要治疗措施之一，对不同抗菌药物的治疗方案进行经济学分析，根据治疗的成本-效果分析做出最佳的选择，为临床合理应用抗菌药物和治疗决策提供客观依据，可有效节约医疗费用，降低治疗成本。笔者回顾性分析了3家医院2012年1月-2013年12月儿童诊断为化脓性脑膜炎病例572份，并引入决策树模型，利用药物在治疗阶段的不同治疗效果和成本来构建决策树，进行成本-效果分析，以期为儿童化脓性脑膜炎患者提供最佳治疗方案，以最小的经济成本获得最佳的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 资料来源于河北省儿童医院(甲)、河北医科大学第一医院(乙)、石家庄市第三医院(丙)3家医院，抽取2012年1月-2013年12月诊断为化脓性脑膜炎的病例，入选标准[1]：①有感染前驱病史：发热、头痛、呕吐、腹泻等；②血常规显示白细胞计数及中性粒细胞比例增高；③脑脊液检查显示：细胞数增加，以中性粒细胞为主；蛋白质含量升高，糖含量降低；④神经系统检查：颅内压增高表现，嗜睡、易激惹或有惊厥，脑膜刺激征阳性。排除硬脑膜下积液、脑室管膜炎、脑积水等并发症；剔除严重肝、肾、心功能不全者，治疗方案差异较大以及频繁更换抗菌药物的病例。细菌培养主要有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌等，但是阳性率较低，仅为3.3%，因此给药方案多为经验性用药。根据给药方案分为A、B、C、D、E 5组，共计572例，各家医院患儿的基本情况及各组的基本情况分别见表1，2。患儿年龄、性别、疾病严重程度、平均住院时间等方面均差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

表1 3家医院患儿基本情况

表2 5组患儿基本情况

1.2 治疗方案 A组：头孢曲松钠100 mg·kg-1·d-1，静脉滴注，如无效，改用头孢他啶100 mg·kg-1·d-1；B组：静脉滴注头孢曲松钠100 mg·kg-1·d-1，如无效，改用美罗培南60 mg·kg-1·d-1；C组：静脉滴注头孢他啶100 mg·kg-1·d-1，如无效，改用美罗培南60 mg·kg-1·d-1；D组：静脉滴注头孢曲松钠100 mg·kg-1·d-1联合青霉素G30万U·kg-1·d-1；E组：静脉滴注美罗培南60 mg·kg-1·d-1。

1.3 疗效判定标准 按照卫生部抗感染药物疗效判定指标，将疗效分为痊愈、显效、进步、无效。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药后病情无明显进步或有加重者。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。

1.4 不良反应监测 治疗过程中密切观察患者用药后的不良反应。

1.5 成本确定 成本是指某一特定的药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值，包括直接成本、间接成本、隐性成本[2]。直接成本是指在医疗服务活动中直接发生的成本，包括直接医疗成本和直接非医疗成本。直接医疗成本是指某种治疗方案所消耗的医疗资源，如药费、手术费、诊疗费、治疗费、护理费、监护费等；直接非医疗成本、 间接成本与隐性成本较难计算，因此本文以直接医疗成本计算治疗成本。所用费用均按《河北省医疗服务价格手册》和河北省药品统一招标采购中标价格为依据计算。

1.6 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 决策树模型与分析 决策树模型是常用的一种反映事件与决策随时间变化而产生各种结果的动态模型，其中每条路径表示可能的结果与决策事件，并有特定的发生概率，由此可计算效果或效用。决策树情况见图1。

Tab.1 Decision tree of five dosage regimens

2.2 疗效分析 本文中有效率为累计有效率(E)，即E累有效=E初有效+E初无效×E换有效，其中E累有效为累计有效率，E初有效为初始治疗有效率，E换有效为换药后治疗有效率，E初无效为初始治疗无效率，具体数值见图1，组间有效率采用χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)，计算累计有效率结果见表3。在治疗过程中，有3例患儿出现轻微皮疹，但均能耐受耐受，未影响治疗。

2.3 治疗成本(C总) 按下列公式C总=C初有效×E初有效+(C换有效×E换有效+C换无效×E换无效)×E初无效[3]，计算治疗成本，其中C总为总治疗成本，C初有效为初始治疗有效成本，C换有效为换药后治疗有效成本，C换无效为换药后治疗无效成本，具体数值见图1。

2.4 成本-效果分析(C/E)及增量分析(ΔC/ΔE) 成本-效果分析以C/E为指标，是成本与效果的比值，表示取得单位效果所需的成本。在多数情况下C/E比值越低，表明产生一份效果所需的成本越低，该方案的实施就越有意义。增量分析(ΔC/ΔE)是以最低成本的方案为参照，其他方案的成本-效果与之对比而得出，ΔC/ΔE值越低，表明增加一个单位所需增加的费用越低。本文以最低成本A组为参照，其他组与之比较，各组成本-效果分析情况，见表3。

表3 5组患儿成本-效果分析

Tab.3 Cost-effect analysis on five groups of pediatric patients

2.5 敏感度分析 药物经济学中的变量常常较难准确地测出，许多难以控制的因素对分析结果都可能产生影响，敏感度分析验证有关因素对分析结果的影响程度。由于药品实行统一招标采购制度，并且随着社会医疗保险制度改革的深入，药品费用呈下降趋势，而治疗费、化验费和护理费呈上升趋势。假设药品费用下降15%，其他医疗费用增长5%，重新分配治疗成本，进行敏感度分析，结果见表4。可见，敏感度分析与成本-效果分析结果基本一致，说明成本-效果分析结果可靠。

表4 5组患儿敏感度分析

Tab.4 Sensitivity analysis on five groups of pediatric patients

3 讨论

药物经济学兼顾药物效果与经济，即在保证疗效的前提下，以最小的经济成本得到最佳的治疗效果。笔者收集3家医院共572份病例，样本量大，给药方案覆盖全面，同时避免了单家医院所使用的药品品种和给药方案单一的局限性，所得结论更客观和更具有普遍意义。决策树模型的引入，使入选病例范围扩大，无论对于单一还是中途换药的给药方案，均可进行成本-效果分析；引入模型后，计算累计有效率，即为初始治疗方案有效率和更换治疗方案有效率的和，以此为基础计算成本-效果分析，兼顾了整个治疗方案的成本与最终治疗效果，从而得到更全面客观的结论。

化脓性脑膜炎患儿>2/3是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起。<2个月幼婴和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎。本文572份化脓性脑膜炎病例中，细菌培养主要有肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌等，但是阳性率较低，因此治疗多为经验性用药。主要用药为美罗培南、头孢曲松钠、头孢他啶、青霉素G钠等，这些药物均能较好地透过血-脑脊液屏障，且能较好覆盖常见致病菌。本研究表明，方案A(头孢曲松钠-头孢他啶组)治疗成本最小，成本-效果比值最低，且敏感度分析也证实结果的可靠性，无论从抗菌谱、有效率，还是治疗成本来看，方案A是治疗儿童化脓性脑膜炎的最佳治疗方案。方案E(美罗培南组)虽然不涉及治疗无效中途换药问题，且与其他换药组的初始有效率比较，有效率相对较高，但是治疗成本也高，且作为特殊级抗菌药物，对于轻、中度患儿不宜作为首选治疗方案。方案D(头孢曲松钠联合青霉素G钠)为两种作用机制相同的抗菌药物联用，从治疗有效率来看，联合应用没有必要，不仅增加了治疗成本，也可能产生不必要的不良反应或耐药性。

在进行增量分析时，当ΔC/ΔE为负值(方案组C、D、E)，表示其他方案组与最佳方案组相比花费的成本更高而效果最差，此为劣势方案[4]。当ΔC/ΔE为正值(方案组B)，此为效果高、成本高的方案，由于无法直接判断其经济性，因而需要借助增量分析法来进一步讨论其他方案经济性。第1种情况：若ΔC/ΔE>CA/EA，说明与方案A比较，其他方案不具有经济性；第2种情况：若ΔC/ΔE

综上所述，通过对药物经济学的分析，结合成本-效果的比值，最终可以得到最优化的药物治疗方案，为临床提供参考，以期用最低的成本获得最好的医疗效果。但由于受条件的限制尚有许多因素无法完全控制，如患儿家属的误工费和陪护费较难统计，间接成本与隐性成本也较难计算等，导致结论存在一定的局限性，如果能考虑更多因素则更能客观地评价治疗方案，为临床医师治疗方案的制定提供更多参考。

[1] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011：402-404.

[2] 桑国卫.中国药物经济学评价指南[J].中国药物经济学，2011，6(3)：46-48.

[3] 何东.4组抗菌药物治疗儿童支气管肺炎药物经济学分析[J].抗感染药学，2010，7(1)：66-68.

[4] 李洪超.药物经济学评价中的增量分析[J].中国药物经济学，2008，3(3)：48-49.

[5] 孙利华，田雪莹.利用药物经济学指导药品定价——完善药品定价方法[J].中国药房，2004，15(9)：545-546.

DOI 10.3870/yydb.2015.01.011

Cost-effectiveness of Antibiotic Therapy in Children with Purulent Meningitis

DING Xiangyu1, ZHANG Guying1,LI Chengling1, WANG Jianxin2, SHANG Tao3

(1.DepartmentofPharmacy,Children'sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China; 2.DepartmentofPharmacy,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 3.DepartmentofPharmacy,theThirdHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To explore the optimal treatment strategy with the lowest cost and best effect for children with purulent meningitis. Methods A total of 572 cases of children diagnosed with purulent meningitis were divided into 5 groups according to their antibiotics regimen(A：ceftriaxone sodium-ceftazidime,n=222; B：ceftriaxone sodium-meropenem,n=202; C：ceftazidime-meropenem,n=52; D：ceftriaxone sodium-penicillin G sodium,n=48; E：meropenem,n=48).A cost-effectiveness analysis was performed under the principles of pharmacoeconomics along with decision tree model. Results The cost-effectiveness ratios of A,B,C,D and E groups were 101.25，109.50，117.49,123.44,188.02,respctievly.Group A had the lowest cost-effectiveness ratio. Conclusion Ceftriaxone sodium-ceftazidime is the optimal combination for the treatment of children with purulent meningitis .

Antibiotic; Purulent meningitis/children; Cost-effectiveness

2014-04-08

2014-07-18

*河北省卫生厅医学科学研究课题(20130393)

丁翔宇(1981-)，女，河北石家庄人，主管药师，硕士，主要从事临床药学工作。电话：0311-85911217，E-mail：dingxiangyu520@163.com。

张古英(1962-)，女，河北石家庄人，副主任药师，学士，主要从事临床药学工作。电话：0311-85911025，E-mail：zqf900810@163.com。

R978；R512.3；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0047-04