教学医院现代急诊医学如何进行分层教学

赵晓静，陈尔秀，王维霞，辛红娟

（西安交通大学 第二附属医院急诊科，陕西 西安 710004）

教学医院肩负着培养医疗人才及领导医学研究的重要使命［1］。急诊医学教学不同于传统学科，有其独特的理论基础和实践内容［2］，重在培养学生急救处理和实践操作能力。作为综合性大学的附属综合医院，接收多种来源的学习医师，由于他们教育背景、既往工作或实习的环境各异，基础理论和临床技能水平参差不齐，学习时间、目标有别，因此如何依据不同的教学对象制定相应的急诊医学教学方案，达到事半功倍的效果值得进一步探讨。

1 急诊医学科的特点和急诊医学科的教学现状

急诊医学1979年被国际上公认为第23个二级学科，2009年国家卫生计生委发布《急诊科建设与管理指南》，要求二、三级综合医院必须建立独立的急诊医学科。至今已经形成包括院前急救、院内急诊、危重病监护所谓“三环”医疗服务体系，成为日益趋于成熟的二级学科［3］。目前各种急救、监护和治疗设备日新月异，相应急救操作技术种类繁多，从理论到技能，再到操作，急诊医学不断向更深发展。急诊医学科的发展必然带动急诊医学教学的发展。

从2004年始，我国各个医学院校开始招收急诊医学专业本科生［4］，至今急诊医学专业由原来的选修课转为了必修课，且具备急诊医学专业硕士学位、博士学位招生资格的高等院校也在逐年增加。我们国家政策要求和急诊医学的发展使急诊医学科轮转、实习、进修、规范化培训等各种学习医师资源不断增加。不同来源的学习医师具有不同的知识层次、接受能力和学习目标，应区别对待，因势利导，分层教学。

2 依据实习医师的自身特征对其进行分层教学

首先将所有来医院学习的医师分为五大类，分别为临床实习医师（包括五年制本科生、国家统招临床学位研究生和八年制医学生）、临床轮转医师、国家住院医师规范化培训医师、急诊医学科进修医师和全科医师。为每一层次医师建立管理档案库，内容包括：学习登记、学习目标、学习计划、考核安排等。

2.1 临床课程实习医师

五年制本科生刚刚完成医学基础课，第一次步入临床实习，没有确定研究方向或正在选择研究方向，与硕士研究生不同，对临床实习内容没有偏向性，好奇心和求知欲望均很强，动手热情高，因在第五年实习期间需轮转内、外、妇、儿、急、传等全部临床科室，因此单科轮转时间有限，一般为3周。在急诊医学科实习应当从院前急救、内外科急症的接诊处置、院内抢救全部轮流实习，学生重点在看与听，重在“认知”，带教教师教授的重点在授与教，部分可放手操作，如急诊清创缝合、气管插管和中心静脉置管等可让学生参与辅助操作，放眼不放手，或部分放手。该层次学生夜间时间比较充裕，可轮值急诊夜班，而带教教师应当以启发式带教和适当提供动手机会来调动学生实习的积极性，由被动实习变为主动实习。另外，部分学生在实习的同时经历考研过程，会相互影响，如何能两者兼顾则需要带教教师统筹安排。最后，还要培养学生以救死扶伤为荣的人道主义精神。很多学生认为急诊医生过于忙碌辛苦、没有明确的研究方向和存在较多纠纷隐患等，而无意向今后从事该专业，因此，实习中带教教师应当多从正面诱导学生，通过多种途径让学生参与急危重症抢救工作，用实例培养学生从事急诊的自豪感和优越感，鼓励学生积极从事急诊医学专业。

国家统招临床学位研究生和八年制医学生进入临床可称为“第二次实习”，均已有了明确的研究方向，好奇心和求知欲均明显下降，但动手能力较强，临床思维较本科生更为缜密，于急诊科轮转时间常为3周－8周不等。与五年制本科生不同的是，他们在已具有专科知识基础上能很快进入急诊医学科学习状态，并学习目标和学习内容较为明确。在急诊医学科实习主要是扩大临床知识范围，扩大疾病视角，学会“分析”，同时掌握急危重病抢救基本技能，以院前急救和院内急救为主，带教老师重点是引导和指导，从方法学上多给予提示，在操作上可以“放手不放心”，并可组织病案讨论和查房分析，在以后从事专科后仍然具有全科思维方式，诊治全面。

对于五年制本科生、国家统招临床学位研究生和八年制医学生临床课程实习还可以开通多媒体和网络教学［5］，提高他们的学习兴趣和补充教学内容。西安交通大学第二附属医院急诊医学科课程2009年已获得陕西省精品课程，通过网上典型病例教学课件、多媒体教案和学生互动答疑等多种方式以提高教学效果。操作技能如气管插管术、基础生命支持技术、高级生命支持技术等可通过多媒体视频反复练习。

2.2 临床轮转医师

临床轮转医师特点是已具有医师资格证，并具有一定的专科临床工作经历，动手能力和临床思维均较成熟，因已为本单位医师，自身约束性强，可按本科室在职医师对待值班与分管病人，但在最初值班需有本专业高年资医师带教值班，把握疏漏。同样要求扩大疾病视角，学会“分析”，同时掌握急危重病抢救基本技能。临床轮转医师已具有独立完成内、外科基本操作技能能力，可依据专科需要在急诊重症监护室学习更多操作技能，如中心静脉置管术、心脏电复律术和呼吸机使用等。

2.3 国家住院医师规范化培训医师

国家住院医师规范化培训医师是五年制本科毕业，因国家要求，在正式进入工作岗位前进行为期三年的规范化培训［6］，也是第二次进入临床，但与毕业前实习要求完全不同。这部分进入急诊科的医师分两大类，第一类是急诊医学专业的住院医师规范化培训医师，要求在急诊科培训15个月，其他专科培训18个月。科室应依据国家《住院医师规范化培训培养方案》及所在医院《住院医师规范化培训》教师手册制定详尽的急诊科培训计划和分段考核方案。给每一位培训学生指定一名受过培训的规范化培训教师带教，按要求实时填写《住院医师规范化培训登记手册》，并进行阶段考核。科室成立由高级职称医师组成的三人考核小组，严格实行出科考核。经过急诊医学科规范化培训后的医师能够全面掌握急诊医学临床工作特点，具备“判断、处理、诊断、治疗”的临床思维模式，能独立进行基本急救操作，如初级心肺复苏术、气管插管术、电复律术等。第二类是其他专业的住院医师规范化培训医师到急诊科轮转者，常为2－3个月，因非急诊医学专业方向，要求掌握急诊内、外科门诊常见急症的判断处置和基本急救技能。因不同专业来源的规范化培训医师要求掌握的具体病种及技能均不相同，因此在时间安排与考核标准等方面要有所区别。需要注意的是，同一时间可能有不同培训阶段的急诊医学科专业和非急诊医学科专业规范化培训医师，应按时登记考核，避免疏漏混乱，同时，为全面考核，可利用高端模拟教学系统对不同专业要求培训医师进行相应考核［7］，规范且客观地对每位学生进行考评。

2.4 急诊医学科进修医师

进修医师包括市级以下医院的急诊科医师，以及县级以下医院的急诊科医师或诊所医师，如乡镇卫生院居多，本科学历者少，大部分是专科以下学历，医学基础理论知识非常薄弱，临床经验匮乏，动手能力和临床思维能力均需要提升。部分来源医院无急诊病房及急诊重症监护室，仅以急诊门诊为主。因此，首先应让他们对急诊科运营全局均有一个了解，随后重点在急诊患者的诊断、鉴别诊断和快速处置方面加强训练，辅以浅显易懂的理论知识，强调院内床旁教学。其次，可以给他们宽松的行政约束。因进修机会不易，大部分进修医师学习态度积极，结合本医院急诊门诊季节及日时间段病源特点，利用周末和夜间急诊患者高峰时间段，安排进修医师以“辅班”性质参与急诊门诊的诊治工作，但不能独立处置病人，临床操作需在带教教师的指导下进行。最后，对进修医师强调反馈“教学”，对自己门诊接触的重症患者跟踪诊疗过程，分析诊断与治疗用药，提高诊治能力。

2.5 全科医师

全科医师是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心中具有独立诊治常见疾病能力，同时兼有社区健康保健医务的工作者［8］。他们已具有一定临床经验，但因工作环境及处置病种所限，对医学进展认识不足，对潜在急危重症识别能力差。这部分医师群体从事的是社区医疗工作，服务群体是社区人员，医疗内容是常见病诊治和慢性病的社区保健，如高血压、糖尿病、冠心病等。因此，对全科医师的要求一方面是能够诊治常见病，另一方面是能够及时识别潜在的可能危及生命的病症，如发热病人中，可能存在颅内感染、出血热和脓毒症等危重患者，能够做到及时识别、及时转诊即可。同时对各专业医疗进展做到更新知识，如各专业新的检查和治疗手段等，便于与社区患者沟通及加强医疗工作。因此，对待全科医师与进修医师类似，不同的是掌握内容深度和基本操作急救技术种类均有所减少。可充分利用急诊医学科典型病案库进行自学，从实际病例中加深学习印象。对常见慢性病的一级和二级预防可加强规范化培训。

3 分层教学同时需进行的共性教学特征

除上述个性教学特点外，对以上所有学习医师还应进行以下共性教学。

培养“点切入、面分析”的临床思维模式：即首先明确患者就诊的主要“矛盾”，以此“矛盾”为切入点，维持生命体征同时展开全面分析，结合典型的症状体征，缩小分析范围，短时间内得出结论。不同于其它专科的“概念－病因与病理－临床表现－诊断－治疗”的“顺向”思维模式，急诊工作是“逆向”思维。作者所在科室通过安排专题讲座，如意识障碍、呼吸困难、胸痛、眩晕、晕厥等的诊断与鉴别诊断，不仅提高了带教教师的授课能力，也完善了学习医师的思维模式，充分体现了教学相长的教学理念。

重视急诊医学人文素质教育：虽然我们国家相关法律、法规在不断完善，急诊科仍是医患纠纷的高发区。在临床教学工作中，不仅要教授给学生专业的理论知识和实践技能，还要让学生学会与患者沟通，既要维护患者合法权益，也要保护医师自身合法权益不受伤害，避免潜在的医疗冲突，将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中，培养出现代医疗环境下的实用型急救人才。

急诊医学在我国医学教学中起步晚，教学基础薄弱，但发展迅速。区别于传统专科的理论、思维和实践构成并与各专科形成互补，对不同来源医师进行分层教学，以期达到最佳教学效果。对急诊医学分层教学是个不断探索过程，在教学实践中将不断提高完善。

［1］Julie AM，Kyle JG，David TH.Current Practice，Demographics，and Trends of Critical Care Trained Emergency Physicians in the United States［J］.Acadaemic Emergency Medicine，2010，17（3）：325－329.

［2］郭 晋，李 成.新医疗环境下急诊医学教学方法探讨［J］.基础医学教育，2014，16（8）：637－638.

［3］柴枝楠，黄子通，沈 洪.急诊医学日趋发展为成熟的二级学科［J］.世界急危重病医学杂志，2007，4（1）：1705－1707.

［4］张劲松，吴 昊，张 芹，等.大学本科急诊医学专业教学模式探讨［J］.南京医科大学学报（社会科学版），2004，5（4）：359－360.

［5］黄 杨，尹 文，王 肖，等.网络课程在急诊医学教学中的应用与思考［J］.中国高等教育，2012，28（3）：69－70.

［6］黄 心.我国启动5＋3模式住院医师规范化培训制度建设［J］.中医药管理杂志，2014，22（2）：168.

［7］裴红红，张正良，许明璋，等.高端模拟系统在急诊医学教育中的应用［J］.西北医学杂志，2010，18（2）：416－418.

［8］邓 郁.全科医生的能力要求［J］.中国社区医师，2014，30（32）：169－171.