机械通气患者声门下分泌物吸引研究进展①

2015-12-09黄静张燕燕

右江民族医学院学报 2015年3期

黄静，张燕燕

（广西南宁市第一人民医院，广西南宁 530022 E－mail：huangjing216＠126.com）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指行气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48h后所发生的肺炎［1］。具有高发病率、高死亡率和高医疗花费的特点［2］。国外文献报道，在ICU 内，接受呼吸机给氧的患者VAP的发生率为5%～68%［3］，气管插管气囊上滞留物的误吸是VAP发生的重要原因之一［4］，研究显示采用声门下吸痰管，连续吸出声门下分泌物，可使VAP的发生率降低50%［2］。因此，如何有效进行声门下吸引，将声门下与气管导管气囊之间滞留物引流出来，降低VAP 的发生率，广大重症医学科工作者做了大量的研究。现对声门下吸引的临床研究综述如下，旨在提高临床使用正确性，为护士进行声门下吸引提供依据。

1 声门下吸引的概念及原理

1.1 概念声门下吸引（subglottic secretion drainage，SSD）指对声门下、气囊上之滞留物进行持续或者间断吸引的一种护理操作技术［5］。

1.2 原理机械通气患者，由于人工气道的建立，呼吸道正常的防御功能受到破坏，减弱了患者的咳嗽反射和吞咽功能；特别是经口气管插管的患者，护士很难有效清除口咽部的分泌物，这些分泌物积聚于气管插管气囊的上方，当气囊充气压力不足时，分泌物沿着气囊旁边的缝隙经气管、支气管流到肺部，诱发VAP。有学者报道，X 线下在声门与气囊之间约56%的气管插管患者有积液存在［6］。而常规吸痰法难以到达气囊上方，吸出滞留的分泌物。临床中通过使用高容低压型可冲洗式气管导管，这种导管的内侧壁有一条的单腔管，我们称之为声门下吸引管，直通气囊的上缘，进行声门下吸引时，通过在声门下吸引管末端，连接注射器进行冲洗和抽吸，或者其将连接一次性吸引连接管、收集瓶，连接中心负压装置进行持续或间断声门下负压吸引［7］。通过持续或间断吸引，清除气管导管球囊上方、声门下区域的分泌物，阻止局部细菌繁殖、误吸，导致VAP。

2 声门下吸引的意义

大量文献［8］已经证实，国内广大临床工作者的研究证实声门下吸引可减少VAP的发生率。在《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》中也已将建立人工气道病人行声门下分泌物引流作为1B 级的推荐级别。王莹等［9］采用持续声门下吸引结合每8h进行声门下间断灌洗的方法，研究发现，未行气囊上滞留物引流组VAP 的发生率高达73.7%，4d内VAP 的发生率为47.7%，采用持续声门下吸引组VAP 的发生率为38.9%，4d内VAP的发生率为16.7%。赖志珍等［10］对ICU 160例气管插管或气管切开行机械通气的患者的研究发现，持续声门下吸引能降低重型颅脑外外伤患者早发和晚发VAP的发生率，缩短重型颅脑外伤患者机械通气时间和ICU 停留时间，从而减少住院费用。罗小红等报告［11］，应用可吸引气管导管持续恒定负压吸引气囊上分泌物可克服间歇吸引所致的分泌物暂时滞留问题，减少或避免分泌物下行发生的感染，使VAP 发生率显著降低，明显延迟VAP 的发生时间；另外，由于分泌物中的致病菌浓度降低，减轻了感染的严重程度，有利于控制感染。Muscedere等［12］对相关文献进行分析发现，通过可冲洗的气管插管实施囊上滞留物引流可降低VAP的发生率，提高治疗效果。

3 声门下吸引的方式

近年来11项RCT 研究的荟萃分析结果显示，持续和间断声门下吸引均可降低VAP的发病率［13］。

3.1 持续声门下吸引将一次性痰液收集器的一端连接于可冲洗气管导管的附加吸引管，另一端与墙式负压吸引装置连接，用2.66～5.19kPa的恒定负压持续吸引声门下分泌物并引流于痰液收集器中，保持引流通畅，如出现引流不畅的情况，可用无菌生理盐水冲洗，记录分泌物的每日引流量［14］，为保证气囊充盈，无漏气，每4h测气囊压力1次。在持续负压吸引的同时，用20ml注射器抽吸无菌生理盐水3～5 ml自声门下引流管缓慢低压注入声门下、气囊上，3～5 min恢复负压吸引系统［15］。每隔4～6h通过气管导管背侧用灭菌注射用水对气囊上方的滞留物进行冲洗至洗出液清澈为止［16］。优势：声门下一旦滞留口鼻腔分泌物下，可立即通过负压吸出分泌物，阻止声门下分泌物在气囊上滞留。不足：局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。

3.2 间歇声门下吸引与持续声门下吸引主要区别在间歇声门下吸引每2h吸引1次，每次2h，有呕吐时立即吸引［17］，然后再低压注入0.9%氯化钠溶液5～10ml进行冲洗，以稀释残留的分泌物，根据洗出物的情况反复冲洗，将冲洗液负压吸引干净，直至冲洗液干净清亮为止［18］。测定气囊压力1次／4小时，使气囊内压力保持在（0.25±0.01）kPa，保证气囊充盈［19］。优势：在声门下吸引的负压间歇期，气囊上方的气道黏膜处于充分休息的状态，负压对黏膜的损伤可得到缓解；不足在于当患者分泌物较多时不能保证及时有效引流，可能增加VAP发生的概率。

4 持续声门下吸引的护理措施

4.1 保持声门下吸引的通畅保持吸引通畅、保证吸引量是行声门下吸引行之有效的护理措施［20］。有VAP研究在最初在临床试验中，患者通过影像学检查显示气管插管声门上的分泌物量为0～18 ml，Charlotte等［21］报告声门下吸引量100～150ml／d。曾定芬等［22］在对104例ICU 气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较的研究中得出，采用持续吸引的方式每日声门下吸引量为（51.6±7.6）ml，采用间歇吸引每日吸引量为（53.2±6.2）ml。范晓燕［23］则在其研究中得出了持续吸引量为（13.07±15.01）ml／h和间歇吸引量（14.08±14.37）ml／h的结果。两者的研究吸引量有差异，因此吸引过程中，要注意观察吸出声门下滞留液的颜色、性状及量，邓春萍［24］建议，当引流量多（每天＞50ml）且较稀薄时选择持续吸引，引流量较少时改为间歇吸引。如患者出现声门下吸引管堵塞，低压注入0.9%氯化钠溶液5～10ml进行冲洗，冲洗时推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适［25］。

4.2 选择并保持恒定的负压注意观察压力表的压力，实时调节负压吸引的压力，国外在VAP 预防相关指南中，持续声门下吸引的负压推荐值为2.66kPa；对于间歇声门下吸引患者，推荐使用13.30～19.95kPa的负压［26］。国内目前尚无相关的指南或规范，多数学者采用1.98～10.64kPa负压进行声门下吸引的研究，杨丽萍等［27］、杨小辉等［28］研究中未出现黏膜损伤报道。但温晓红等［29］采用持续声门下1.98～10.64 kPa的负压进行吸引时，吸出物肉眼可见出血的发生率为7.1%。针对声门下吸引导致黏膜出血的发生，有学者指出，应该根据分泌物黏稠度选择声门下吸引的负压值，Ⅰ度（稀痰）分泌物使用5.32～2.79kPa的负压，Ⅱ度（中度黏痰）、Ⅲ度（重度黏痰）分泌物选用7.98～5.45kPa的负压进行声门下吸引，可保证吸引的有效性，并有效避免黏膜出血的发生［30］。

4.3 气道黏膜出血的观察负压抽吸会造成气道黏膜部分区域的纤毛断裂、稀疏或参差不齐，还可能出现大片纤毛脱落的现象，气道黏膜损伤到一定程度时可引起气道出血［31］。周丹丹等［17］对两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究显示：持续吸引组声门下分泌物隐血试验阳性率为36%，而间歇组声门下吸引组隐血试验阳性率仅6%，并且无肉眼气道出血。因此，进行声门下吸引期间，要严密观察痰液收集器的颜色和形状，正常的引流液为无色透明黏液。由于气管插管引起局部黏膜损伤或气管切口本身的原因可使引流液略带血性.多数在1～3日内消失。如果血性黏液消失后再次出现，应警惕发生黏膜出血的可能［17］。

4.4 监测气管导管气囊压力建议人工气囊的压力保持在2.45～2.94kPa，以避免声门下分泌物流入到下呼吸道［32］。声门下吸引患者，负压对气管黏膜的刺激可导致患者呛咳，气道压力增加，可能造成气囊漏气、气囊压力下降。徐婷婷等［33］研究发现，气囊压在校正后1、2、3、4h逐渐降低，而且负压越大，气囊压力下降越快。张淑清［34］报道气囊压首次校正后，随时间的延长压力均逐渐减小。因此操作时应用气囊测压表精确测量并及时调整气囊压力，若发现气囊压力＜2.45kPa，及时补充气量。朱艳萍等［35］建议在吸痰后在30min内，及时调整气囊压力；并至少每隔4h校正1次［34］，使气囊压力保持在安全范围内，这样才能有效防止气囊漏气及相应并发症的发生。鉴于吸痰会对气囊压力产生影响，间接影响了声门下吸引的效果，持续监测气囊压力是必要的。

5 小结

持续或间歇声门下吸引均可有效预防VAP 的发生。持续声门下吸引对气道黏膜损伤较大，会导致气道黏膜出血的发生，而间歇声门下吸引在吸引间歇期间，气道黏膜的压力得以释放，处于充分的休息状态，缓解负压对黏膜的损伤作用。当患者分泌物较多时，间断声门下吸引难以保证充分引流，增加感染的概率。因此，在选择声门下吸引方式时，应根据病人的具体情况综合分析，权衡利弊，使患者的气道损伤降低到最小程度。另外，声门下吸引对于吸引负压强度的大小的选择存在着不同观点，负压恒定在1.96～14.71kPa不等［26－30］，因此需要继续寻找最为合适的吸引负压压力，为今后临床工作提供依据。

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