放散式冲击波循经取穴治疗四边孔综合征的疗效观察

吕 客，童 迅，秦小虎，孙凌梅，彭文娟，宋一平

四边孔综合征是临床上常见的军事训练伤，多由于战士在进行投弹训练后出现的肩关节后侧疼痛，均由于肱三头肌过度使用、反复强烈牵拉或投掷动作要领掌握不正确引起。临床上治疗多以药物止痛、局部理疗等，治疗时间偏长，在一定程度上影响军事训练的正常进行。我院引进放散式冲击波疗法，在中医经络理论指导下进行治疗，缩短治疗时间，明显提高临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年8月－2014年8月我科接受治疗的诊断为四边孔综合征156例男性军人战士，年龄18～22岁，平均20岁，病程1 d～3个月，平均15 d。将患者按照随机数字表格法，随机分为A、B、C组。A组:52例，应用超短波治疗;B组:51例，应用放散式冲击波治疗;C组:53例，在治疗B组的基础上，配合辩证循经取穴治疗。各组在年龄、病程上无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①患者有投弹或肱三头肌过度使用、反复强烈牵拉病史;②临床以肩关节后侧疼痛为主，部分患者有患肢三角肌的疼痛、不适及感觉异常;③查体肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘附着点处压痛，部分患者可放射至肩部外侧;④肩关节的X线片无异常发现，或部分患者肱三头肌长头在肩胛盂下缘附着点处可见钙质沉着，或在肩胛盂下缘出现唇样骨质增生。

1.3 治疗

1.3.1 超短波治疗方法 应用汕头医用设备厂产DL-CⅡ型超短波电疗仪，取仰卧位，将一极板放于肩部疼痛位置，另一极板对置于肩前部，输出量调为2档，谐振状态100 mA，20 min/d，3 d为一疗程，共3～5个疗程治疗。

1.3.2 冲击波治疗方法 应用瑞士STORZ公司MP-100放散式冲击波治疗系统作为治疗用机，治疗部位:①患侧压痛点，应用Deep impact 15 mm探头，压力:1.0 ～2.6 bar，频率:6 ～10 Hz，定点冲击 100～300次;②沿四边孔的小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头及肱三头肌外侧头走行及三角肌处行冲击治疗，重点冲击肱三头肌及三角肌，应用 D-Actor20 mm 探头，压力:1.4 ～3.0 bar，频率:8 ～12 Hz，冲击治疗2000～3000次。3 d治疗1次，治疗3～5次。

1.3.3 冲击波循经取穴治疗方法

1.3.3.1 辩证分型 参照《针灸学》［1］，根据疼痛所在经络进行辩证分型及取穴。疼痛部位主要位于肩上、肩胛骨、肩部后侧及上臂后外侧的辩证为手太阳证;疼痛部位主要位于肩上、肩外侧及上臂外侧的辩证为手少阳证;疼痛部位主要位于肩上、肩前外侧及上臂前外侧的辩证为手阳明证。疼痛部位主要位于肩上、肩前侧及上臂前侧的辩证为手太阴证。

1.3.3.2 冲击波循经取穴治疗 手太阳证治疗方法:沿手太阳小肠经循行路线冲击，并于后溪、腕骨、养老、小海、肩贞、天宗、秉风、曲垣等穴位定点冲击。手少阳证治疗方法:沿手少阳三焦经循行路线冲击，并于外关穴、肩髎等穴位定点冲击。手阳明证治疗方法:沿手阳明大肠经循行路线冲击，并于合谷穴、列缺穴、手三里、肩髃等穴位定点冲击。手太阴证治疗方法:沿手太阴肺经循行路线冲击，并于鱼际穴、列缺穴、天府穴、云门穴等穴位定点冲击。应用B组同型号治疗用机，Classic 15 mm探头，压力:1.0～3.4 bar，频率:6 ～10 Hz，经络循行路线冲击 500 ～1000次，穴位定点冲击50次。3 d治疗1次，治疗3～5次。为了使本次研究有很好的可重复性及准确性，操作者工作年限超过10年的康复理疗师、针灸治疗师及骨科医师。

1.4 评估方法

1.4.1 视觉模拟评分法(VAS)［2］于治疗前，治疗后1周、1个月、3个月进行VAS评分。

1.4.2 睡眠质量调查评分 选择匹兹堡睡眠质量指数(the Pittsburgh Quality Index，PSQI)问卷［3］评分，总分21分，得分越高睡眠质量越差。

1.4.3 康复功能评定［4］共包括3个部分，其中疼痛30分、关节活动度范围30分、日常生活活动能力40分，总分100分。评估时间:治疗前、治疗后1周、1个月及3个月。

1.4.4 疗效评定标准［5-6］随访3个月后行疗效评定。为较好的量化评定，将患者自觉疼痛及不适划分为10度，让患者在治疗前后自己选择疼痛及不适，并用1～10的数字表示。治愈:疼痛症状基本消失，患者无明显不适，治疗后疼痛及不适减少8度以上，查体示阳性体征基本消失，睡眠正常，康复功能评定总分为100分;显效:疼痛症状明显减轻，治疗后疼痛及不适减少6～7.9度，查体示阳性体征减轻60%～79%，睡眠轻度受影响，80分≤康复功能评定总分为＜100分;有效:疼痛及不适减少3～5.9度，查体示原有阳性体征减轻40% ～59%，睡眠受影响，但较前改善，但未达到显效;无效:肩关节疼痛及功能无改善。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用多因方差分析行统计学处理，两两比较采用LSD检验，疗效计数资料应用Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均完成治疗，治疗期间无并发症发生，接受3个月门诊或电话随访。经治疗，三组患者疼痛程度、睡眠质量及功能较治疗前明显改善(P＜0.01)。治疗后，冲击波治疗组在VAS、PSQI评分及康复功能评分的改善方面明显优于超短波治疗组，差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后，冲击波循经取穴治疗组较单纯冲击波治疗组疗效明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。经3个月随访，结果显示放散式冲击治疗组较超短波治疗组疗效好，差异有统计学意义(P＜0.05)。冲击波循经取穴组较单纯冲击波组更优，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

3 讨论

3.1 四边孔综合征病因及治疗 投弹时，猛力的牵拉投掷侧肩关节囊、小圆肌及肱三头肌，特别是肱三头肌长头在肩胛盂下缘附着点部，反复、剧烈的牵拉发生肌腱的创伤性炎症反应，并造成肱三头肌长头腱或腱止点的增粗。初期常表现为肩关节后侧的局限性疼痛，长期刺激，反复局部出血、吸收等，肱三头肌长头在肩胛盂下缘附着点处可见钙质沉着，甚至在肩胛盂下缘出现唇样骨质增生，一方面可以刺激肩关节及周围组织结构，如肌腱、韧带、滑囊等，而且可刺激腋神经，反射性地引起三角肌的疼痛、不适及感觉异常。治疗上以保守治疗为主，包括药物止痛、膏药外敷、中医中药、推拿、针灸、局部热敷、超短波、蜡疗、中频等［7］，治疗时间长，疗效有一定局限性。

3.2 冲击波治疗四边孔综合征的机制 冲击波进入人体后，在其所接触的肌肉、肌腱、韧带等软组织等不同性质组织的界面处会产生不同的机械应力效应，包括压应力及拉应力。压应力可促使细胞弹性变形，改善细胞膜的通透性，增加细胞摄氧，同时通过机械压力的挤压，将局部炎性介质移向健康组织，减少局部炎性物质的刺激;拉应力可以诱发组织间松解，促进微循环，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理效应，从而松解由于炎症及损伤引起的四边孔周围组织的粘连，达到治疗疼痛性疾病的目的。而冲击波的空化效应，有利于疏通局部闭塞的微细血管，使受冲击部位微循环加速，并促进新生血管的生成，改善局部血液循环，加速局部致痛物质的代谢，从而达到治疗目的。另外由于局部持续的炎症刺激增强机体对疼痛通路的反应，引起“外周敏化”及“中枢敏化”，致使神经支配区域的痛觉神经感受器发生继发性痛觉过敏，局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经敏感性降低，减轻神经传导功能抑制，从而缓解疼痛［8-9］;体外冲击波作用还可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛信息的传递，从而缓解疼痛;另外体外冲击波作用还可能刺激或重新启动受累肌肉、肌腱、韧带及其周围组织的愈合过程，通过对局部病变组织的作用，使该处血供增加，带来新的生长因子并诱导干细胞转化为正常的组织结构［10］，以改善肩关节周围软组织因劳损、炎性刺激及力学改变导致的纤维化或钙化。

表1 三组患者治疗前后VAS、PSQI总分及康复功能评分比较(±s)

表1 三组患者治疗前后VAS、PSQI总分及康复功能评分比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.01;与A组比较，﹟P＜0.01;与B组比较，△P＜0.05

个月VAS(分)指标 分组 n 治疗前 治疗后1周 1个月 3 A 组 52 5.2 ±2.1 2.7 ±1.7* 2.8 ±1.9* 2.8 ±1.9*B 组 51 5.5 ±2.6 1.5 ±1.5*﹟ 1.5 ±1.3*﹟ 1.4 ±1.2*﹟C 组 53 5.3 ±2.2 0.9 ±1.0*﹟△ 0.9 ±1.1*﹟△ 0.8 ±1.1*﹟△A 组 52 11.3 ±3.9 6.3 ±3.9* 4.7 ±1.1* 4.5 ±1.2*B 组 51 11.1 ±4.1 3.6 ±2.0*﹟ 3.5 ±1.2*﹟ 3.1 ±0.9*﹟C 组 53 11.3 ±4.0 2.5 ±1.6*﹟△ 2.4 ±1.2*﹟△ 2.3 ±1.8*﹟△康复功能评分(分)PSQI(分)A 组 52 57.3 ±5.9 75.7 ±7.6* 75.4 ±5.5* 75.9 ±6.0*B 组 51 57.6 ±6.2 83.2 ±5.3*﹟ 83.5 ±4.5*﹟ 83.3 ±3.7*﹟C 组 53 57.8 ±6.1 91.9 ±3.8*﹟△ 92.1 ±3.4*﹟△ 92.7 ±2.7*﹟△

表2 三组患者治疗3个月后疗效评定

3.3 冲击波循经取穴治疗四边孔综合征 如果我们将冲击波看做推拿的手［11］或针灸用的针，按照中医经络理论作指导，应用于冲击波的操作中会不会增强疗效呢?目前已有部分学者将这种疗法其成功应用于临床［12］，同时通过本研究也可以看出，冲击波循经取穴疗法的应用，明显减轻了患者的疼痛，改善睡眠质量，提高了冲击波疗法的临床疗效。我们认为冲击波循经取穴治疗的机制为:一方面通过对经络穴位的刺激，激发生理反应，达到止痛效果［13-14］;另一方面通过对支配病变区域经筋、皮部的梳理与修复，达到通则不痛的目的［15-16］。本研究得出冲击波的压力、频率参数的设置，以及操作手法的运用，对单纯冲击波治疗以及循经取穴疗法的应用起着重要的作用。在刺激疼痛部位及与治疗时疾病有关的经络及穴位后，大部分患者出现酸胀痛感，部分患者出现沿经络传导的麻痛感，且随着压力及频率的增大，患者酸胀重感逐渐较弱，而疼痛感加强。通过对患者的进一步随访发现，患者以酸胀痛为主要临床表现治疗后的临床疗效比以疼痛为主要表现治疗后的临床疗效好。但个人体质及耐受情况不同，无法对频率及压力设定标准，临床治疗时以患者出现酸胀疼痛(患者可耐受)，刺激强度不要过于强烈，这样方可取得较好的临床效果。

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