应用可调压分流管行腰大池腹腔分流治疗创伤后脑积水的临床分析

王一芳，谭启富，许爱刚，王正伟，吴章泽，陈 昌

创伤后脑积水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是颅脑外伤术后常见的并发症，其发生率可高达 88.2%［1］。脑室腹腔分流(ventriculoperitoneal shunts，VP)是脑积水最为常用的治疗方法［2-3］，但VP也是目前各种神经外科手术中术后并发症最多、再手术率最高的手术之一。腰大池腹腔分流(lumboperitoneal shunts，LP)近年在临床应用逐渐增多，但用于PTH治疗的研究报道少见。2008年1月－2014年1月解放军454医院共收治PTH117例，其中52例采用可调压分流管行LP术，65例采用可调压分流管行VP术，现将两种技术的疗效及并发症等比较报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月－2014年1月我院手术治疗PTH117例，均存在大小不等的颅骨缺损。其中男78例，女39例;年龄16～72岁。PTH诊断标准［4］包括:①伤后6个月内出现;②CT片示侧脑室扩大，两侧脑室前角与最大颅内横径比值≥45%;③临床出现意识状态、认知功能等再度恶化或恢复不佳或出现步态不稳、记忆力下降、小便失禁等PTH临床表现。在行分流术前，患者的临床状态以格拉斯哥预后评分(GOS)来评估。所有患者术前行头颅CT与MRI检查、腰椎穿刺测颅内压，并排除梗阻性脑积水、脑脊液蛋白含量异常增高及脑脊液感染。PTH诊断明确后随机行LP分流术52例、VP分流术65例。LP分流组与VP分流组在性别、年龄分布、术前GOS评分、PTH发生至分流术的时间上的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 分流管均采用可调压分流装置(法国 SOPHYSA公司，型号为 SM3或 SM8)。LP术:于腰3～4椎间隙处横形切开皮肤0.5 cm，带套管穿刺针穿刺进入腰大池，经穿刺针置入腰大池段分流管，腰大池内分流管长度保留5 cm左右。在髂嵴上2 cm腋中线处作一2 cm长横形皮肤切口，经皮下将腰大池段分流管导入此切口内，按顺序连接分流管腰大池段-压力调节系统-分流管腹腔段。于脐外下方锁骨中线处作腹部切口进入腹腔，经皮下将分流管腹腔段引入腹腔并将分流管头端置入盆腔方向。压力调节系统固定于皮下隧道内。VP术:分流管脑室端置入侧脑室，压力调节系统置于耳后头皮下，腹腔端经脐外下方切口置入盆腔方向。分流管开放压力术中设置:根据术前测得颅内压力，开放压力设置低于颅内压20～40 mmH2O水平。

1.3 术后管理 主要根据患者术后临床表现及影像学特征对分流管开放压力进行调整。上调分流压力指征为:临床出现低颅压症状，表现为站立、坐位时头痛剧烈，平卧可缓解;影像学显示脑室系统明显缩小，皮层塌陷，硬膜下积液。下调分流压力指征为:术前临床症状无改善，颅骨缺损处皮瓣张力仍较高，影像学显示脑室系统未见明显缩小。

1.4 术后评估 术后第2天及术后2周均行头颅CT检查，观察分流管脑室端位置、脑室大小、颅内有无血肿及硬膜下积液等。以后根据病情酌情进行头颅CT检查。随访1～6年，根据术前术后临床症状、体征、GOS评分及CT影像学特征比较评估手术疗效与并发症。

分流术后疗效判断标准为［5］:分流术后临床症状改善伴有GOS评分提高，或者在神经心理学检测和日常生活能力方面有明显提高但不伴有GOS评分提高均判断为治疗有效;分流术后临床症状无改善、GOS评分无提高判断为治疗无效。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料以例(率)［n(%)］表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LP分流组与VP分流组的治疗有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。分流术后两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05，表1)，LP分流的术后并发症发生率明显低于VP分流。LP分流组中有4例并发症，分别为分流管堵塞3例、脑脊液感染1例。VP组中有15例并发症，分别为分流管堵塞9例、脑脊液感染2例、脑内穿刺道血肿1例、癫痫1例、脑室内出血2例。两组中分流管堵塞均位于腹腔段，行分流管腹腔段冲洗重置后临床症状好转、脑室系统缩小。脑脊液感染患者拔除分流管行腰大池外引流，感染控制后重置分流管后临床症状改善。

表1 LP分流与VP分流的随访结果［n(%)］

3 讨论

经皮腰穿置管行LP分流术能否替代VP分流术，首先要肯定其疗效是否确切。目前LP分流术的疗效已有许多学者对其进行了研究。Nakajima等［6］对51例特发性正压性脑积水患者行LP分流治疗，1年后随访结果显示，正压性脑积水分级评分在81%的患者得到改善，衡量日常活动能力的改良兰金评分(mRs)在64%的患者得到改善。而应用VP分流治疗特发性正压性脑积水，日本有多中心研究报道，术后一年正压性脑积水分级评分和改良兰金评分的改善率分别为80%和69%［7］;欧洲有多中心研究报道为术后一年正压性脑积水分级评分和改良兰金评分的改善率分别为84%和69%［8］。Singh等［9］比较了LP分流与VP分流治疗儿童脑炎后脑积水的疗效，有效率分别为77.4%和83.8%，两者疗效无显著差异。El-Saadany等［10］应用LP分流治疗特发性颅内高压，结果86.4%的患者头痛症状消失、72.7%的患者视乳头水肿完全消退。Jia等［11］应用LP分流治疗256例各种原因导致的交通性脑积水，治疗有效率达91.4%。以上结果说明LP分流治疗脑积水的疗效肯定，与VP分流疗效相同。本文应用 LP分流治疗 PTH，有效率为88.5%，而同期应用VP分流治疗PTH的有效率为90.8%，进一步说明LP分流的疗效可以与VP分流的疗效相媲美。

经皮腰穿置管行LP分流术是一种微创手术，具有操作简单、手术时间短的优点，无脑内或脑室内出血、癫痫等颅内并发症，其疗效已被普遍肯定，但目前尚未被神经外科医师普遍接受，争论的焦点在于其并发症的发生率。有学者认为LP分流术的并发症略高于VP分流术，且其价格较昂贵，LP分流不能替代VP分流。Menger等［12］进行多中心调查研究显示，特发性颅内高压患者术后5年内7%的LP分流者需要行分流重置手术，而VP分流者的分流重置率仅为3.9%。Singh等［9］报道以LP分流与VP分流治疗儿童脑炎后脑积水，在术后36～54个月，分流重置率分别为22.6%与13.5%，同时强调LP分流术无致死性并发症。也有学者认为LP分流术后并发症并不高于VP分流，应当在临床普遍开展。Nakajima等［6］采用LP分流术治疗特发性正压性脑积水，术后1年内需进行分流重置率为11.8%，而Klinge等［8］采用 VP分流术治疗特发性正压性脑积水，术后1年15%的患者需进行分流重置。Jia等［11］报道交通性脑积水LP分流管的堵塞率只有5.85%，远低于VP分流管的堵塞率13.5%。本文采用LP分流与VP分流治疗PTH，术后1～5年的并发症发生率分别为7.7%与23.1%，结果支持LP分流术可在临床普遍开展。

目前对于PTH的治疗，尚未见有LP分流与VP分流的对照研究，本文认为临床可优先选用LP分流治疗PTH，因为:①其疗效与VP分流疗效无差异;②无颅内并发症，患者及其家属更愿意接受;③LP分流术后发生分流管堵塞的几率较小。LP分流管近端游离在腰大池马尾神经之间不易堵塞;LP分流管总长度较短，减少了分流管堵塞的几率;LP分流管腹腔段很容易置入盆腔，分流管腹腔段如果位于盆腔，就不易被大网膜包裹，堵塞的几率就很小。而LP分流时将分流管腹腔段置入盆腔的几率较大，可能与手术体位有关。行LP分流手术时，患者处于侧卧位，腹腔内小肠与网膜因重力作用坠积在腹腔侧下方，腹腔侧上方则存在较大的空间，分流管腹腔段在无阻挡的情况下很容易置入盆腔。总之，经皮腰穿置管行LP分流治疗PTH的疗效肯定，术后并发症发生率低，值得在临床推广应用。

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