剖宫产后的超声图像改变

张宗莉

（河南西峡县中医院超声科，河南 474500）

剖宫产后的超声图像改变

张宗莉

（河南西峡县中医院超声科，河南 474500）

目的：了解剖宫产后在超声检查时关于图像分析及诊断方面出现的问题。方法：选取我科近两年进行超声检查的剖宫产后妇女1026例，分别进行正常健康检查、卵泡监测、异位妊娠诊断、宫内早中晚期孕情检查等，就其检查目的及检查中出现的情况加以分析。结果：剖宫产后约有30%的妇女子宫位置有不同程度的异位，这给后期的超声图像显示带来不同程度的影响。在剖宫产后再次妊娠时，又需谨慎查找孕囊着床位置，胎盘附着部位，后期还要结合彩色多普勒观察原剖腹切口处血流情况判断胎盘是否有植入，剖腹产还因其创伤性而导致腹腔脏器损伤。结论：剖宫产会造成后期超声图像显示不好，不利于超声图像分析及诊断。再次妊娠时又需排查是否为瘢痕妊娠，增加了超声大夫的工作量及工作难度。

剖宫产；瘢痕妊娠；孕囊着床；胎盘植入

近年来，由于各种社会因素使得剖宫产率越来越高，有的地方甚至已高达50%，随之而来的是生殖系统的亚健康。剖宫产后，妇女的生理心理都受到了严重创伤，而随着时间的推移，伤口长好了，心理上也慢慢淡忘了，但那道“疤”随时会被揭开。在有剖宫产史者的后期超声诊断中会不时有这样那样的问题出现。现就两年来工作中遇到的情况总结如下。

1 资料与方法

2012年元月-2014年元月在我科检查的有剖宫产史的妇女1026例，年龄28-45岁，距上次剖宫产9个月-20年，其中包括正常健康检查、卵泡监测和孕期检查。对不同检查项目中出现的问题加以分析并归纳总结。

2 结果

在上述病例中发现了以下几种超声图像改变：①正常妇科康检。剖宫产后即使膀胱充盈良好，部分子宫附件区仍很难清晰显示。剖宫产后的子宫因为手术的关系，经腹探查图像总是较正常位置高，有的子宫还往一侧偏移，有的宫底与肠管不能很好的分开，导致输卵管和卵巢显示不清，对子宫底部病变或卵巢病变易出现漏诊或误诊［1］。②随着新的生育政策的逐步推进实施，越来越多的女性面临着生育二胎的备孕状态，而卵泡监测也是备孕步骤之一，还有的因为长期带节育环，或者有炎症，有的还试孕半年以上未受孕，这就需要排查输卵管是否通畅；而剖腹产后的卵巢有时位置也较高，有的甚至偏移与肠管不易分开，有时卵泡难以测到，输卵管也会因为手术的关系偏移迂曲，增加了造影显示的清晰度［2］。③剖腹产后再次妊娠时，在早孕期需排查是宫内孕还是异位妊娠，若遇异位妊娠的，有剖宫产史的在查找异位妊娠部位时较无剖宫产史者会困难很多，有的甚至破裂才能查到，因而会造成危险贻误最佳治疗时机。④在剖宫产后再次妊娠时，可能会出现孕囊着床于原切口处，又称瘢痕妊娠。此类妊娠若需终止不能按常规清宫术，有的甚至需联合宫腔镜进行手术，且会发生大出血等并发症［3］，而对于需保留继续妊娠的，要在孕期中注意监测，确认胎盘着床位置。若胎盘由于“向营养性”逐渐向上偏移还好，若后期胎盘仍附着于原切口处，可能会发生植入性前置胎盘，再次剖腹时发生大出血，甚至危及产妇生命。⑤剖腹产后再次妊娠生产时，由于产妇年龄偏大或有胎位异常等原因，或者产科大夫及产妇本人的“一次剖腹产，次次剖腹产”的错误认识，导致再次剖宫产，多次剖宫产容易造成肠粘连等并发症，患者因肠蠕动差、腹疼就诊，超声可探查到局限性肠管扩张或肠管蠕动差甚至消失。⑥在剖宫产后的超声诊断中还发现一例输尿管被扎导致肾脏大量积水，患肾处于无功能状态。患者起初腰痛，一直怀疑输尿管结石所致，但经反复检查找不到结石影像，才考虑是手术所致，另外还发现三例膀胱受损，患者憋尿困难，超声显示膀胱容量很小，内壁不光滑。

3 讨论

剖腹取子在医疗不发达的过去是不敢想的。那时候的胎位异常和胎儿过大甚至要了好多产妇的命，那些平安生产的在无生育政策限制的情况下甚至生到七八个，而在科学日益发达的今天，剖腹产已成为众所周知、不再陌生的话题，可是现在人们却连生两个也显得忧心忡忡，其关键还是一个“剖”字。让一个受过伤的子宫重新孕育宝宝，让一个经过层层缝合的肚皮重新承受一个营养充裕的胎儿，这不仅是产妇的压力，更是医院的压力。超声不论是在备孕过程中，还是在整个孕期都能直观的、无创的、可重复性的进行检查。但由于剖腹产导致的子宫位置变异及腹腔创伤性改变，有时图像不尽如人意。在二维灰阶超声排查宫底部病变时就曾将卵巢误以为子宫肌瘤，而有的宫底部肌瘤因于肠管分界不清而漏诊或显示模糊不能确认，最后只有借助彩色多普勒才加以区分，而有17例异位妊娠血、尿检均提示怀孕，经腹探查因子宫偏移附件区显示不佳，最后11例是经阴超找到的，另6例直到腹疼破裂超声才看到附件区包块及盆腔积液，而在宫内孕早期，因意外怀孕需人流的亦需超声查找孕囊着床位置，确定手术方式，那些计划内的二胎又因为剖腹过的关系时刻害怕有胎儿过大子宫破裂，又害怕是瘢痕妊娠，在孕期和生产时都特别小心，超声科查了又查，产妇本人也如履薄冰，家属也提心吊胆。这其实是加大了广大超声科大夫的工作量，提升了超声科大夫的工作压力［4］。同时也对广大超声科大夫有了新的要求。那就是认真钻研业务知识，不断更新知识，对图像分析能熟练、准确。因为超声对疾病的诊断认识也是不断更新的。像瘢痕妊娠的诊断也是近几年才提出的。而且随着剖腹产率的不断上升，剖腹产的后遗症在不断地被认识被检测到，这些同时又要求超声科大夫的认真细心，对不同的病症要详细询问：问病史、症状，利于诊断和鉴别诊断。看腹部是否有切口，切口次数。随着现代仪器的不断发展，新技术的不断应用推广和超声的专业性，不可替代性，超声科大夫的敏锐性，进取心，剖腹产所带来的伤害将被揭开并降低到最小程度，这将极大地维护产妇的身心健康和家庭的安定和美。同时，降低剖腹产率也是一个较好的办法。医务工作者要严格掌握首次剖宫产指征，鼓励产妇头胎尽量自己顺产，减少瘢痕子宫的形成，将对以后的生殖健康产生积极影响。

［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.科学技术文献出版社.

［2］吴钟瑜.实用妇产科超声诊断［M］.天津科技翻译出版社.

［3］金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗［J］.生殖与避孕，2005，10：631-632.

［4］戴晴.瘢痕妊娠的超声诊断，网络课件.

［5］刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗［J］.现代妇产科进展，2006，10.

R445.1；R719

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.15

2014-10-10