基于利益分析的药价虚高成因探究

2015-12-07王贺

科技创新导报 2015年27期

王贺

摘要：基于利益分析的视角与方法，分析在原有政策背景下药品消费者利益集团、药品生产流通者利益集团和药品规制者利益集团各自的利益实现方式、对药品价格影响力的大小等，进而探究三大利益集团共同影响下药价虚高的深层次原因，为解决药品价格虚高问题中所涉及的利益联盟和利益对抗等问题提供参考。

关键词：药品价格利益集团影响力

中图分类号：F203 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）09（c）-0184-04

Causes of Overpricing of Medicine：a Research Based on Interests Analysis

Wang He

（Public Administratration Department，East China University of Science and Technology，Shanghai，200000，China）

Abstract：In this article，based on the perspective and the method of benefit analysis，the author analyzed the different ways of obtaining interests and different influence on drug prices between three Interest Groups，which are customer interest group，medicine producing and circulating interest group and rule maker interest group.And then this article tried to seek the deep-seated reason for unreasonably high medicine prices under the joint influence of three Interest Groups，which will offer reference for solving the problems of interest alliance and interest confrontation.

Key Words：Drug Prices；Interest Group；Influence

药品价格管理是完善药品供应保障体系的重要基石，是保证医药卫生体制改革顺利实施的关键问题。我国药品价格管理大致经历了三个历史阶段：第一阶段是从建国初到1984年的中央计划阶段，政府对药品各方面的监管都实行了严格的行政性计划管制。第二阶段是1984—1996年的价格管理准备阶段，这一阶段政府开始改革药品价格管理体系，逐步缩小国家统一定价的范围。然而，由于1996年8月以前国家没有颁布统一的药品定价目录，致使绝大多数药品价格基本处于失控状态。第三阶段是从1996年至2015年5月的价格管理阶段。1996年前后，由于政策缺失，药品价格增长迅猛，社会医药费用负担剧增。为加强药品价格管理，整顿药品价格秩序，原国家计委于1996年下发了《药品价格管理暂行办法》，标志着我国开始了正式的药品价格管理。在此基础上，后来国家发改委等部门也制定了一系列针对或涉及药品价格管理的文件，形成了我国的药品价格管理政策体制[1]。近10年来比较主要的药品价格管理政策整理（见表1）。

这一系列关于药品价格管理的政策构成了我国现有的药品价格管理体系。不难发现，这一体系蕴含了4项最为核心的内容，它们分别是成本加成定价、单独定价、差比价规则这三种定价方法，以及集中招标采购这一流通环节的操作手段[1]。

然而，在诸多药品价格管制政策不斷出台的背景下，药价虚高现象依然存在。从图1可以看出，2001—2013年这10多年中，西药和中药的价格指数虽有短期波动，但整体态势依然居高不下，甚至有不断上升的趋势。也就是说，即使国家出台了大量针对药价形成不同方面的药品价格管制政策，老百姓“看病贵”的问题并未得到有效解决。

除了药品价格居高不下之外，一些药品价格政策，如原定于2012年7月1日开始执行的《药品流通环节价格管理办法（征求意见稿）》等，也因重重阻力而最终流产。

为什么国家以如此大的力度降低药品价格，从各个环节控制利润指数，药品消费额却节节攀升，群众仍然感觉药品价格难以承受呢？现试图基于利益分析的视角来探究政策不利及背后药价虚高的原因。

1 利益主体及利益结构分析

在我国药品价格管理体制改革的过程中，由于利益格局的变化产生了一些与药品价格相关的利益集团。药品从生产到进入患者手中，大致涉及政府、生产企业、流通企业、医疗机构、医生和患者6大利益主体，而这些主体可大致化归为药品消费者利益集团、药品生产流通者利益集团和药品规制者利益集团三大类[2]。

1.1 药品消费者利益集团

药价政策背后最大的利益集团便是人数众多的药品消费者利益集团，蕴含了整个社会不同层面的人群。

从公共政策的作用对象角度来说，政策的直接着力点便是个人，而个人利益基于互动、协调、对话之后则形成公共利益。在此层面上，药品消费者利益集团是公共利益的体现，而且应该是受到政策保护的对象。

但是，现实情况却是，对于药品消费者这一利益主体来说，他们在药品价格竞争与消费等诸多领域居于绝对弱势地位。比如：经过市场经济体制改革后，财政投入在医疗费用上的比例逐步减少。与之相对应，1978年以来我国医疗费用中个人负担的比例越来越重，虽然2003年以后有所降低，但是比例仍较高，消费者逐渐感受到高医疗支出的压力。而且，在高医疗总支出之中，药费占比也居高不下，从表2和表3可以看出，从2005—2009年，门诊和住院病人的药费水平一直稳定在较高的数值，而且所占医疗费用的比例也呈现较高态势。

基于高药费负担，此利益集团对于药价规制产生诉求，集团目标就是希望政府能够对药价实施控制，从而减少药费支出。

1.2 药品生产流通者利益集团

药品生产流通者利益集团主要包括药品生产企业、药品流通企业（中间人）、医疗机构、医生等利益主体。

计划经济时代，我国对药品的生产以及销售实行严格控制、统一管理，不存在利益集团通过推高药价而获利的空间。随着市场化改革的推进，药品价格管理逐渐放开，药价迅速上涨。这其中，药品生产企业、药品流通企业、医疗机构和医生都是药品价格虚高的直接受益者，因而他们组成了推动药价上升的利益集团，即药品生产流通者利益集团[2]。

目前我国的药品价格规制政策意在改变药品价格虚高的现状，促使药品价格回归合理水平，降低群众的医药费用支出。药品限价政策不仅直接减少了药品生产厂商的获利空间，而且也限制了药品流通企业和医疗机构获取药品销售差价的利润空间。因此，在药品价格政策层出不穷的高压态势之下，受巨大经济利益的驱动，药品生产流通企业和医疗机构等利益相关方反而更紧密地站在同一战线上，巩固其利益同盟，并出于维护集团共同利益的目的，采取各种手段对药品价格政策的制定以及执行施加影响。

1.3 药品规制者利益集团

药品规制者利益集团指的是药品价格规制政策制定和监督执行的各级政府部门，主要包括国家发改委、省级发改委以及物价局等。与前两个集团相比，规制者利益集团成员数量最少，但却享有政府强制力。

医药医疗作为公共问题具备的社会公共服务特点，决定了规制者在制定药品价格政策时必须考虑人数众多的且处于弱势地位的消费者利益集团的利益，后者对于维护社会稳定具有重大的社会意义，也是规制者实现其政治目标的重要保障。但是，第一，正如公共选择理论的代表人物布坎南认为的那样，政府也是“经济人”，也有自身的利益需求；第二，由于政府，特别是地方政府部门，对经济发展的需要与医药生产企业有着经济利益的一致性；第三，由于大部分医疗机构都是国有单位，这导致政府规制者和医疗机构存在天然的利益联系[2]。这些都导致本利益集团在制定政策、落实政策时常常处于两难境地——既要满足政治利益，又想获得经济利益；既要考虑供求方利益，又常常试图实现自身利益。这致使药品价格管理政策可能前后缺乏一致性，甚至自相矛盾。

2 利益集团的利益实现方式及其对药价的影响力

药品消费者利益集团和药品生产流通者利益集团由于其各自的行为目标不同，集团利益之间存在着矛盾和冲突，二者的利益分割主要取决于药品价格政策。因此，两个利益集团必定在自身组织和资源的基础上通过各种方式对政府药品价格政策的制定及实施施加影响，以达到各自的利益诉求。而药品规制者利益集团拥有巨大的行政强制力，能够通过制定政策左右局势，但也在某种程度上受制于前两个利益集团。

2.1 药品消费者利益集团利益实现方式及影响力

药品价格的升降直接关系到广大药品消费者的利益，但是基于下列两大原因，药品消费者利益集团的力量十分有限，也是三大利益集团中组织整合力、凝聚力与影响力最弱的一个，在利益博弈中多处于劣势。

（1）利益多元，結构分散，难以达成共识。对于广大药品消费者而言，他们的利益趋向于多元化，这源于他们的经济地位、人文背景、生活环境、患病情况等不同。所以对于药品价格的变动，药品消费者利益集团中的不同群体敏感度有所不同，例如：某类疾病患病者与未患病者因其对药品需求的差异而对药品价格变化的感知程度存在着不同，另外低收入者与高收入者因对药费承受能力不同，对药品价格的变化也会有不同的敏感度。这使得此利益集团各主体之间难以同时达成有效的利益共识，难以形成固定的组织结构。各个成员间几乎没有直接的信息交流，加上和其他利益集团的信息严重不对称，该利益集团往往只有在自身利益受到严重伤害的时候，才进行本能的反抗。

（2）“搭便车”心理的抑制作用。在这样一个大型的利益集团中，团体利益共分，但责任与成本却往往由团体骨干成员或行动者来承担，这样便会出现“搭便车”的投机心理与行为。总有很大一部分利益个体会自觉或不自觉地产生这样的利益考量——在团体利益受损的情况下，总会有某些成员（行动者/先行者等）为了本集团的利益而作出努力，那么集团内所有的人都有可能得益，但其成本则由行动者/先行者承担。所以，很多利益个体不采取主动的行动，而等待别人行动后的利益均沾。由于利益集团的利益是由组成集团的每个成员的需求和动机决定的，因此，如果有人没有为此而努力，而另外的人付出了努力，那么这就会抑制集团成员为本利益集团努力的动力，从而出现“三个和尚没水喝”的窘境。对于药价虚高问题，“搭便车”心理仍然广泛存在于药品消费者利益集团中间。

总体来说，药品消费者利益集团可称为奥尔森意义上的“潜在利益集团”，即“当人们的利益受到巨大挑战时，潜在的利益集团也会组织起来”。正是基于利益多元化、利益主体之间普遍存在的“搭便车”心理、缺乏信息沟通、无组织结构等原因，此利益集团组织整合力、凝聚力与影响力最弱，对药品价格虚高不能起到良好的遏制作用，只能被动接受，成为药品价格政策背后的利益受损方，而相应的其影响药价的利益实现方式也比较少，主要有以下几点。

（1）参与政府药品价格听证会。药品价格制定过程中也在逐渐引入听证制度，然而由于当前我国听证制度的各项配套政策法规不健全；听证过程缺乏透明度；听证代表多是由政府指定的生产企业代表，消费者代表比较少等原因，导致听证会流于形式，存在“逢听必涨”的现象，消费者利益集团的声音得不到有效反映[2]。

（2）消费者利益集团代表向人大、政协委员写提案和建议，使人大、政协委员作为代表向政府反映自身的利益诉求，以此影响药价政策的制定和执行。该途径虽行之有效但周期长、见效慢，所受关注度有限。

（3）借助媒体和社会舆论的力量对药品规制者利益集团施加影响，使其在制定药品价格政策时维护消费者利益集团的利益。比如中央电视台的《每周质量报告》栏目，曾先后在2011年11月13日和2011年11月20日报道了克林霉素磷酸酯注射液等药品的价格虚高现象，并通过调查发现，某些药品从出厂到医院终端，中间利润最多超过2000%。此报道一出，舆论一片哗然。山东省药监部门专门责成调查小组对有关药品的价格进行审查，并要求如果查证属实将从严处罚。在互联网以及手机等移动终端迅猛发展的大背景下，普通民众的利益联合更加方便快捷，互联网的虚拟性和不受地域限制等特点，使得原本分散的利益相似相关者可以远程沟通抱团，形成线上利益团体，通过网络凝聚力量，放大声音。目前，这一途径正渐渐成为药品消费者利益集团发挥其影响力的主要渠道。

2.2 药品生产流通者利益集团利益实现方式及影响力

药品生产流通者利益集团涵盖了药厂、中间商、医疗机构、医生等多主体，看似利益分散难以凝聚，实则其利益目标趋同，药价越高则各利益主体分得的蛋糕越大，由此结成巩固的利益链条。

2.2.1 利益链条运转方式分析

药品从生产到被消费者购买，大致分为成本价、出厂价、实际价、批发价（中标价）和零售价。药品生产企业以出厂价销售给药品经销商，经销商再以实际价格批发给医院，医院以零售价格卖给患者。

按规定，出厂价加15.00%的利润是批发价，批发价再加15.00%是零售价，但目前药品的定价规则是药品生产出来后，厂家先定零售价，这个价格报国家发改委备案或审核。如药品零售价100.0元，零售价除以1.15便上溯到批发价，批发价便是86.9元，批发价除以1.15是出厂价75.6元，但其实际的出厂价绝不会是75.6元，而是批发价的0.25倍左右即21.7元，其经销商的利润也绝对数倍于15.00%。为了给公关留出足够费用，药品生产企业把药品零售价定得很高，即便药品招标时，各竞标单位也保持默契，把中标价维持在只比批发价低2.00%～5.00%的高度。中标药品进入医院后，按照国家发改委有关规定，医院可在中标价的基础上顺加15.00%，作为药品在医院的销售价，这15.00%的利润是医院的合法收入，但是，这个规定没有很好的执行。从表4可以看出来，成本价只有13元的药品，在经过层层提价后最后到消费者手中的零售价为100元左右，药品价格竟翻数倍。

正是通过上述这种利益勾连，药品生产厂商在药品生产时标高出厂价格，药品流通企业提高零售价格赚取差价，医疗机构在向患者提供药品时提高售价，它们彼此之间通过回扣、返点等方式相互串通，对药品价格层层加码，在生产、流通、销售各个环节获取超额利润，最终直接推高了药品价格。

此时，如果三大利益集团的力量势均力敌或市场竞争充分，则药厂、药商、医院就必须立足于最大化药品消费者的价值，分析各自成本驱动的因素，通过提高效率降低药品生产、流通的成本等。但我国的现状是，药品消费者利益集团基于前文分析的原因力量孱弱，又缺乏药品知识，而医疗服务是必需品且缺乏替代品，同时，行医的行政审批也阻挡了社会资本进入，非公立医疗机构过于弱小，所以，医疗市场形成垄断之势，公立医院反倒可以倒逼药厂、药商人为地抬高药品价格，最大程度地攫取来自药品的利润。因此这条利益链条成为推动药价虚高的主要力量。

2.2.2 药价审核不能有效防止此利益集团利益实现的原因分析

药品生产流通者利益集团利益的实现还得益于药品规制者利益集团对药价的审核存在巨大的制度和实施漏洞。

在政府最高零售限价取消之前，要给一种政府定价的药品进行首次上市定价，必须走完这样的程序：首先，由企业上报药品的成本构成和定价申请；其次，由省级价格主管部门核查并转报国家发改委；最后，由国家发改委组织专家评审，并参考专家评审意见最终核定价格。

但是在一定程度上讲，价格的核定操作还是凭经验判断来做的。首先，药品生产过程缺乏有效的监控机制，物价部门难以掌握和控制药品生产过程，对基本行情不甚了解。另外，药品成本核定缺乏技术支持。从技术角度讲，控制药品价格要对每一种药品的成本进行估算，而物价部门既不具备专门的知识，也不具备庞大的财力和物力对品种繁多的药品进行成本分析。在没有成本信息的情况下，政府物价机构无法准确核定药品的生产成本。而几十位专家面对着上千种药品，想要发现其真实价格也是非常困难的。

所以，在无法了解药品真实成本的情况下，“一刀切”成为很多价格主管部门最为保险的选择。但久而久之，药企和价格主管部门之间便形成一种互不信任、相互挤压的局面：药企作为第一个犯规者，通常会在最初的成本申报环节虚抬价格，为之后的核查、核定留有空间。而企业的虚报又让价格主管部门形成惯有印象，认为所有价格都含有水分，必须压低。中国医药企业管理协会、中国医药企业家协会会长于明德说：“这就好像一毛钱的东西，企业上来就报两毛。而物价部门也很明白，所以还是会把这一毛压下去。实际上，两者是一致的。在对药品成本进行检查后，价格主管部门多会要求企业降价，主动提价的情况几乎从来没有”。这就反而倒逼那些本来如实报价的企业也跟着虚高报进价格。

药品生产流通者利益集团的整体实力非常强大，坐拥大量资源，同时和政府相关部门保持着千丝万缕的联系，其影响药品价格规制的方式较多。

（1）直接进入政府部门或者在政府部门培植“代理人”。该利益集团为了从政府那里获取长期稳定的利益，努力使其成员成为人大代表或政协委员，从而使集团成员在政府决策中有直接表达意见的机会。

（2）向主管部门提议或通过代理向人大或者政协提案。国有药企、医疗机构以及医药行业协会一般都有业务主管单位或上级主管部门，这样，利益集团既可以通过正式的制度渠道向主管部门表明自己的利益诉求，也可以向同级人大或政协提案。這种方式具有法定效力，因此也是该利益集团影响政府决策的一种重要方式[2]。

（3）一些医药企业是国企性质，本身就有政策以及资金优势，并和政府相关部门有千丝万缕的利益和人脉联系，政府在规制药品价格时一定程度上会主动考虑这部分药企的利益诉求。

（4）依靠第三方力量或协会的力量对政府施加影响。一方面向一些能够影响政府决策的机构提供资助，比如为各大高校和科研院所科研人员提供项目经费，使其为自己的利益诉求代言；另一方面，也通过协会向政府施压，如：医药企业联合会、医药业商会等。

（5）向主管部门寻租。由于药品生产流通者手中有强大的物力财力资源做支撑，该利益集团经常通过直接给规制部门相关工作人员物质利益的方式以获得政策上的支持。

此利益集团中各方自身力量强大，手中握有大量重要资源，而且目标诉求基本统一，利益纽带牢固，环环相扣，因此对药价的影响力非常大。

2.3 药品规制者利益集团利益实现方式及影响力

政府也是经济人，也有自身的利益需求。而且政府的行政裁量权很大，因此对自身利益的主张就变得更加轻而易举。此利益集团多通过政策倾斜与接收贿赂等方式实现自身的利益诉求。

（1）政策保护。发改委的多种药品定价方法中，“单独定价”政策就颇受争议。很多专家认为此政策无疑为药企公关留下空间，也给发改委等部门留下牟利空间。所谓“单独定价”，是指多家生产同种药品的企业中，某家企业认为自己的产品在质量、疗效、安全性、技术创新等方面存在显著优势，就可以向国家发改委申请高于功能相似的同种药品的单独定价。为了保证公平公正，单独定价时，发改委会邀请相关专家进行论证。但在一名医药行业内部人士看来，单独定价的几项要素没有硬性标准，自由裁量权很大，而且愿意为药企论证出“有利结果”的专家大有人在。

另外，在一些业内人士看来，卫计委揽下医药招标也是一个“权力膨胀的结果”。因为在法律规定中，招标主体是医疗机构、招标后购买药品的也是医疗机构，这一切均与政府无关。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的调查也显示，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部門参与药品利益分配的过程[5]。

（2）药企寻租，收受贿赂。由于药品价格奇高，药企的利润空间也会奇大。从这些利润中拿钱对招标部门、医院、医生进行“反哺”式的行贿，招标、采购、开药都能达成“一条龙”式的服务。2013年7月，葛兰素史克（中国）投资有限公司的部分高管，因涉嫌严重商业贿赂等经济犯罪被公安机关立案侦查。据公安部官方消息，葛兰素史克正是为了提高药品售价等目的，向政府部门官员、医院、医生等人员行贿。事发后，一名涉案公司高管在采访中表示，包括行贿费用在内的各种运营成本助推了药价虚高，保守估计“运营成本”占到药价成本的20%～30%。

3 结论

综上可见，药品生产流通者利益集团、药品规制者利益集团对药价的影响力最大，药品消费者利益集团则由于自身的局限性和较为不利的外部条件而常常处于被动的劣势地位。

另外，对于药价虚高这一问题，药品生产流通者利益集团常常起到正向的助推作用；药品规制者利益集团作为政策的制定方一般情况下都本着“公共政策维护公共利益”的原则，但是在政策制定过程中和政策执行过程中却常常受到药品生产流通者利益集团的外部施压或利益诱惑，从而使得政策制定和执行中与维护公共利益的初衷有所偏差，从而对药价虚高既存在反向的抑制作用，偶尔又和药品生产流通者利益集团结成利益结盟，成为药价虚高的正向助推力量；对于药品消费者利益集团，则由于影响力小、利益实现方式少而力量最为薄弱，虽然在药价虚高这一问题上是坚定的反向抑制力量，但发挥的反向抑制作用却很微弱。

由此可见，由于药品规制者利益集团的矛盾性，药品价格变动呈现如下趋势。

（1）当药品规制者利益集团更侧重于其公共服务、谋求公共利益的职能时，由于此集团强大的立法、司法和行政权力，即使药品生产流通者利益集团有较强的助推药价的作用，也不能大幅推高药价，甚至会出现药价降低的情况。在这个层面上，药品规制者利益集团与药品消费者利益集团的利益诉求基本一致，会出现非正式的利益联盟，共同对抗药品生产流通者利益集团。

（2）当药品规制者利益集团更侧重于其谋求其自身的短期经济利益、实现“经济人”考量时，则药品生产流通者利益集团通过“寻租”等行为，能为其提供大量经济收入，在这种利益考量下，药品规制者利益集团会为了眼前的经济利益而部分忽略或者遗忘药品消费者利益集团的利益，以及社会安定等长期利益。那么，在这个层面上，药品规制者利益集团与药品生产流通者利益集团的利益诉求基本一致，会出现不同于（3）情形中的非正式的利益联盟，而有意无意地对药品消费者利益集团的利益产生抑制作用。由于此利益联盟中两个利益集团的力量都非常雄厚，利益实现方式也非常丰富，所以，此联盟对药价的影响力和控制力极强，所以，在此情形下，药价虚高会不断恶化，严重损害第三方消费者权益。

因此，生产流通方为一己之私而串通联结成利益链、消费方缺乏凝聚力与组织性而能力弱小等都是药价虚高的重要推动因素，但是，药品规制者利益集团即各政府部门的利益考量与政策执行力才是药价虚高迟迟得不到较好解决的关键。所以，针对药价虚高问题，除了加强监管和加大反腐力度之外，今年新推出的以市场为主导的药品价格形成机制也是不错的解决之道，市场定价可以较好的规避药品规制者利益集团的经济利益考量，从而在一定程度上弱化推动药价虚高的部分力量。

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