基于RCA方法的事故分析与预防策略——以“4·20深圳地铁踩踏事件”为例

姚晓晖 李季梅

北京市劳动保护科学研究所

近年来，随着社会经济的发展、社会活动的增加，各类安全事件不断出现。2015年5月1日温州平阳龙山“太空飞碟”游乐设施在空中发生故障，旋转杆断裂，造成2死3伤；2015年4月20日，深圳市地铁黄贝岭站站台因有人晕倒引发部分乘客恐慌奔跑，现场一片混乱；2015年1月2日，哈尔滨道外区古街727号日杂仓库发生火灾，过火面积11000m2，造成5名消防战士牺牲……

频发的安全事件造成了巨大的人员伤亡和恶劣的社会影响。我们需要从发生的事件中及时汲取经验教训，分析事故原因并采取有效措施进行控制，从而有效避免类似事件重发。

1 RCA方法介绍

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，它通过一整套系统化、逻辑化、客观化、规范化的方法找到事故发生的根本原因，进而通过制定合理的纠正措施，消除致灾因素，防止同类事故再次发生。

根本原因分析法的理论基础来源于“瑞士奶酪”模型，即将系统看成是一个多层的乳酪，每一层代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，代表该环节存在漏洞，当光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列的失误共同作用下，将导致事故的发生。通过RAC分析法可以找到漏洞及其存在的根本原因，从而改进系统，避免事故重复发生[1]。

RCA分析法是一种结构化的问题处理方法，它改变了只针对具体事件，治标不治本的缺点，同时可以帮助管理者找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动，预防未来不安全事件的发生。

为了方便管理者进行事件原因分析，很多机构出台了用于指导进行根本原因分析的文件，如英国BP-Shell在2000年左右起草的CLOC表（Comprehensive List Of Causes）等。CLOC表将直接原因按照行为类和条件类分成8项，根本原因依人为、工作因素分成15项，从这四个方面对事故原因进行深入分析。由于事先制定出所有可能的原因选项，内容明确、项目完整，不需要使用者掌握高深的专业知识和技能，仅需在使用前稍加培训即可进行，操作简单易行，实用性强[2]。目前，CLOC表已被英国职业健康和安全执行署采纳，作为一个标准的分析表格，是目前应用比较多的事故原因分析的依据。

2 4·20深圳地铁踩踏事件分析

根据以上分析，CLOC表对于事故原因的分析更具有优势，因此，本文采用RCA方法，基于CLOC表，从行为类、条件类、人为因素、工作因素四个方面来分析“4·20深圳地铁踩踏事件”，见表1。

表1 “4·20深圳地铁踩踏事件”描述表

结合“4·20深圳地铁踩踏”事件发生、发展的实际过程，根据CLOC表，事件的直接原因和根本原因，见表2[3]。

3 预防策略建议

根据CLOC表的分析，结合地铁安全事故中的三类可干预主体：乘客、地铁运营公司、场所空间设计，进行归类，如下图。下面分别来对三类主体分析对应的预防措施[4]。

表2 “4·20深圳地铁踩踏”事件原因分析表

图 “4·20深圳地铁踩踏”事件“事件原因-可干预主体”分析图

3.1 乘客

将传统的“严禁、处罚”等禁止或宣传标语变成图像图形，使公众在欣赏图片的同时思考潜在的安全相关要求，提高自身的安全意识。

乘客在日常生活中应注意掌握一些自救常识，从而可以在发生事故时保持冷静，迅速逃生。

3.2 地铁运营公司

（1）安全管理。

人性化：管理措施中，并根据弱势群体的需求提供相应的管理措施和设施，例如：为盲人在站台安排盲道或升降电梯；为孕妇安排特殊排队通道和优先排队安排等。通过一系列措施使管理上人性化，避免不便人士的反应迟缓而导致人群更大伤害。

细节化：高峰期站台每隔一定距离安排一名佩戴手持喇叭的工作人员；安排站台位于车门两侧各排1条队伍，车门正中区域人员先下。

安静化：地铁站台内工作人员尽量规劝公众形成安静和谐的等车习惯，从而当事情发生时，公众能立即获悉事件的真实情况，不会因接收信息紊乱而产生恐慌心理。

（2）风险管理。

危险鉴定：地铁公司应识别鉴定地铁站人流高峰期的主要危险，如人员晕倒、人员跌落站台、地铁故障、暴力事件等导致的人群恐慌踩踏事件。

风险评估：从踩踏事件发生的概率和严重程度两个维度，对踩踏事件的风险程度进行评估，从而获得风险的等级，为风险控制做好准备。

风险消除/降低：根据已确定的风险等级，地铁公司制定相应控制措施来降低/消除危险事件发生的概率和/或严重程度，从而降低风险程度，达到消除/降低踩踏事件发生的目的。

（3）应急管理。

应急准备：针对可能发生的人群拥堵踩踏情况，在地铁站内准备一定数量应急救援物资，如氧气包、急救药品、担架、隔离栏、扩音器等。

应急预案：形成完善的应急响应预案，规范应急处置流程，明确在站台内地铁公司各个人员的应急响应职责要求、沟通汇报机制，使应急管理能第一时间起作用。

应急演练：针对人群拥堵踩踏风险，定期（每月）进行应急演练，演练应以多种方式开展，地铁公司独立演练、地铁公司与乘客配合演练、地铁公司与乘客和政府相关机构（医疗单位，消防，公安，安监，社区管委）配合演练等，从而强化应急处置机制，提高应急响应速度和能力[5]。

3.3 地铁空间设计

空间尺寸：根据地铁站台高峰期的承载状况，参考国外地铁站台设计尺寸（站台长、宽、高）和设计依据，合理规划地铁站的站台空间设计、上下电动扶梯与楼梯、老弱病残人士专用电梯。

功能区划分：根据人流情况，合理设定高峰期两趟地铁间的运行时间间隙，设定站台地铁门口排队等候区、车内人员出站区域及站台内工作人员指挥疏导工作区域。

通风照明：保持站台空间内充足的照明和空气流通，在照明充足情况下公众的紧张情绪会得到一定程度缓解。

总体来说，地铁公司作为提供公众日常出行需求的运营单位，肩负着保障公众安全和社会稳定的责任和使命。地铁公司应通过深度刨析运营中存在的风险，提供切实可行的解决方案，从而持续改进自身的安全管理，强化应急管理，为公众创造一片安全的蓝天，赢得公众的支持和良好的社会形象。

[1]史衍明.用原因分析综合表进行事故分析[J].化工安全与环境,2008,(35):5-6

[2]刘卫东.地铁运营安全事件根本原因分析法及应用[J].城市轨道交通研究,2012,15(12):24-27

[3]黄铃琳,吴金洪.城市轨道交通拥挤踩踏事件的事故树分析[J].现代城市轨道交通,2012,(1):63-65

[4]彭玲云.城市轨道交通安全管理模式及应急管理研究[D].陕西:长安大学,2014

[5]刘义乐,爨红亮.RCA在设备管理中的应用[J].中国设备工程,2007,(5):7-9