CRRT对脓毒症患者疗效及炎性因子的影响

李杰锋

CRRT对脓毒症患者疗效及炎性因子的影响

李杰锋①

目的：探讨和研究连续性肾脏替代治疗（CRRT）对脓毒症患者疗效及炎性因子的影响，为临床提供必要依据。方法：选取2011年1月-2014年10月本院收治的100例脓毒症患者作为研究对象，根据治疗方案的不同按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组50例。对照组采取常规治疗，观察组则在常规治疗的基础上进行CRRT治疗，评价并对比两组患者治疗后的疗效情况，并用酶联免疫吸附试验进行血清白细胞介素-1β（IL-1β）、血清白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）的检验，对比两组患者的各项实验数据。结果：经治疗后，观察组的治疗总有效率94.0%（47/50）明显高于对照组的78.0%（39/50），比较差异有统计学意义（ χ2=5.3156，P=0.0211）。两组患者治疗前的IL-1β、IL-6、CRP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的IL-1β、IL-6、CRP分别为（19.4±3.6）ng/L、（59.4±18.9）ng/L、（21.9±6.9）mg/L，均明显低于对照组的（41.7±11.6）ng/L、（99.6±22.4）ng/L、（35.7±6.1）mg/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：CRRT用于脓毒症患者的治疗，在改善患者炎症反应、加速炎症介质清除方面有突出优势，但在治疗剂量方面应当进行合理选择，在确保能够有效降低血清炎性因子水平的基础上，减少治疗并发症的发生。总体而言，CRRT治疗脓毒症的疗效确切，值得在临床上推广和应用。

脓毒症； 连续肾脏替代治疗； 炎性因子

脓毒症是由感染引起的全身性炎性反应，主要是由于病原菌感染损伤组织，导致免疫功能紊乱所引起[1]。脓毒症发生的免疫机制十分复杂，临床尚未完全阐明，王娟莉等[2]学者指出脓毒症的发生与固有免疫、适应性免疫均有所相关，免疫功能抗炎反应的动态失衡是导致脓毒症进展的重要因素，也是引发多器官衰竭的原因之一。目前临床治疗脓毒症的主要方针以控制原发病、感染以及应用激素为主，但单纯采用常规治疗很难达到令人满意的疗效。笔者近年来尝试将连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于此类疾病取得了较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年10月本院收治的100例脓毒症患者作为研究对象，其中男57例，女43例，年龄31～72岁，平均（58.8±12.4）岁，诊断符合美国危重病医学会及欧洲重症监护学会制定的脓毒症诊断标准[3-4]，排除有糖皮质激素应用史及合并慢性心、肺疾病患者。根据治疗方案不同并按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组各50例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用常规治疗，根据细菌学检验结果选用青霉素、头孢菌素、喹诺酮、大环内酯类抗生素进行治疗，并根据患者病情需要，给予营养支持、维持水电解质平衡等对症支持治疗。观察组在常规治疗基础上进行CRRT，采用前稀释方式，在股静脉、颈内静脉留置双腔导管，普通肝素法抗凝，采用连续性静脉-静脉血液滤过24 h连续治疗，血流量180～250 mL/min。

1.2.2 检验方法 分别于治疗前、治疗后送检患者清晨空腹静脉血标本，血清白细胞介素-1β（IL-1β）、血清白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）的检验用酶联免疫吸附试验进行。

1.3 观察指标及疗效判定标准 对两组患者疗效及治疗前后的血清IL-1β、IL-6、CRP的变化情况进行观察对比。疗效判定标准参照文献[5-6]，（1）显效：患者全身症状消失，感染或创伤病灶愈合，各项检验指标恢复正常；（2）有效：患者全身症状消失，但感染或创伤病灶尚未完全愈合，各项检验指标基本恢复正常；（3）无效：治疗前后变化并不显著或出现加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 经治疗后，观察组的治疗总有效率94.0%（47/50）明显高于对照组的78.0%（39/50），比较差异有统计学意义（χ2=5.3156，P=0.0211），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 两组治疗前后血清炎性因子比较 两组患者治疗前的IL-1β、IL-6、CRP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的IL-1β、IL-6、CRP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血清炎性因子比较（±s）

表2 两组治疗前后血清炎性因子比较（±s）

IL-6 ng/L组别IL-1β ng/L CRP mg/L治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=50）111.5±20.919.4±3.6199.4±16.259.4±18.968.5±15.221.9±6.9对照组（n=50）110.4±19.641.7±11.6196.5±19.299.6±22.466.8±14.935.7±6.1

3 讨论

炎性因子在脓毒症的发生和进展过程中有着重要的作用，IL-1是一种急性期炎性蛋白，主要由活化的巨噬细胞产生，具有维持内环境稳定的作用[7]。IL-1β属于IL-1的主要激动剂，在炎性反应中介导炎性痛敏，具有一定的促炎作用。IL-6是由淋巴细胞、上皮细胞以及巨噬细胞分泌的一种炎症急性期的重要细胞因子，具有诱导抗病毒的作用，能够促进中性粒细胞生成和释放弹性蛋白酶[8]。在脓毒症的发生、发展过程中，IL-6能够被内毒素所诱导，促进全身性的免疫抑制，加速炎性反应进展。而文献[9]研究指出，CRP水平变化是机体的一种急性应激反应机制，血清CRP含量和全身性炎症的进展程度呈正相关。

目前临床治疗脓毒症的主要方针以控制原发病、感染以及应用激素为主。随着医疗卫生技术的发展进步，脏器功能的人工替代治疗逐渐步入临床，引起了各界的广泛关注[10]。CRRT所产生的强对流效应能够将血液中的大量中、小分子物质进行清除，这其中即包括IL-1β、IL-6、CRP等炎性细胞因子[11]。考虑CRRT治疗脓毒症的作用机制包括：（1）加强体外循环，清除炎性因子，从而减少器官损伤和控制炎症进展；（2）持续、稳定地控制氮质血症，纠正水、电解质、酸碱失衡，为患者提供稳定的内环境；（3）按需提供营养补充及药物治疗[12]。

Hetzel等[13]学者的研究提出，高通量的CRRT治疗更利于脓毒症患者存活率的改善，指出＞35 mL/（kg·h）的剂量能够将患者的存活率从18%提升到47%，并指出CRRT的治疗剂量可以分为“肾脏替代治疗”和“脓毒症治疗”两种，后者的剂量要远大于前者，但Honore等[14]学者的研究中则指出，高剂量的CRRT并不能降低患者的死亡率，反而会增加治疗期间的并发症发生率，而Ronco等[15]的研究进一步证实了此点。本次研究中主要参照Honore等[14]的荟萃分析，按照35～45 mL/（kg·h）的推荐剂量进行治疗，效果较好。在CRRT治疗的过程中要注意做好抗凝处理，肝素是目前CRRT常用的抗凝药物，能够与抗凝血酶AT-Ⅲ相结合，增强其抗凝活性，而从达到抗凝的作用，具有效果好、价格便宜等优点，能够有效防止滤器凝血，延长滤器的使用寿命，但从目前的相关报道来看，肝素抗凝的不良反应发生率较高，易诱发血小板减少症，出血风险升高。枸橼酸属于一种三羧酸类化合物，其抗凝作用与钙离子有所相关，文献[16]研究显示，体外循环动脉端输入枸橼酸盐后，能与血浆中的钙离子相结合，从而达到抗凝的目的，因此在应用枸橼酸抗凝的同时可在静脉端输入氯化钙进行血液内钙离子的补充，枸橼酸对凝血系统的影响较小，能够改善透析管路的生物相容性，减轻患者的炎症反应，枸橼酸作为抗凝药物应用于血液透析，能够有效地降低患者的出血倾向，提高滤器的使用率，但如果过早应用枸橼酸可能会造成低钙血症或代谢性碱中毒。

从本文研究数据来看，观察组患者的总有效率为94.0%，明显高于对照组的78.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前的IL-1β、IL-6、CRP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的IL-1β、IL-6、CRP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明CRRT治疗脓毒症的疗效确切，能够有效地降低血清炎性因子水平，控制炎症进展，减少对各器官的损伤，该研究结论和欧阳松茂等[16-17]的结论相一致。需要指出的是，本研究仅是一个单中心的队列研究，由于脓毒血症患者往往伴随其他各种合并症，随机对照干预研究在这类人群中难度较大[18]，且本次研究并未进行治疗并发症的统计，难以进一步证实最佳治疗剂量。其次，由于临床情况的复杂性，一些病例未能达到预先设定的治疗剂量完成治疗，因此只能作为一个队列研究来进行统计分析[19]。

在本次研究中，观察组治疗后的IL-1β、IL-6、CRP水平与对照组比较均显著改善（P＜0.05），这说明CRRT对炎性介质的清除效果显著，脓毒症患者多伴随有不同程度的发热现象，而在治疗过程中患者的体温也有显著改善，考虑原因可能是由于除了治疗本身情况外，CRRT治疗过程中的置换液温度会影响患者的体温，将置换液温度设定较低时能够起到一定程度的物理降温作用[20-22]。

综上所述，CRRT用于脓毒症患者的治疗，在改善患者炎症反应、加速炎症介质清除方面有突出优势，但在治疗剂量方面应当进行合理选择，在确保能够有效降低血清炎性因子水平的基础上，减少治疗并发症的发生。总体而言，CRRT治疗脓毒症的疗效确切，值得在临床上推广和应用。

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Effect of CRRT on the Efficacy and Inflammatory Factors in Patients with Sepsis

LI J ie-feng.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：064-066

Objective：To investigate and study the effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） on the curative effect and inflammatory factors in patients with sepsis，to provide the necessary basis for clinical.Method：100 patients with sepsis admitted to our hospital from January 2011 to October 2014 were selected as research objects，according to the different treatment options，they were divided into the control group and the observation group by random number table method，50 cases in each group.The control group was given conventional therapy，the observation group was given CRRT treatment on the basis of conventional therapy，the efficacy of the two groups after treatment were evaluated and compared，and the serum interleukin -1β（IL-1β），the serum levels of interleukin-6（IL-6），C reactive protein（CRP） were tested by enzyme linked immunosorbent assay，the experimental data were compared between the two groups.Result：After treatment，the total effective rate of the observation group was 94.0%（47/50），which was significantly higher than 78.0%（39/50） of the control group，the difference was statistically significant（ χ2=5.3156，P=0.0211）.There were no statistically significant differences in the IL-1β，IL-6，CRP levels of the two groups before treatment（P＞0.05）.The IL-1β，IL-6，CRP levels of the observation group after treatment were （19.4±3.6）ng/L，（59.4±18.9）ng/L，（21.9±6.9）mg/L，which were significantly lower than （41.7±11.6）ng/L，（99.6±22.4）ng/L，（35.7±6.1）mg/L of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：CRRT for the treatment of patients with sepsis，have outstanding advantages in the improvement of patients with inflammatory reaction，accelerate the elimination of inflammatory mediators.But in the aspect of treatment dose should carry out reasonable choice，on the basis of ensuring that the level of serum inflammatory factors can be effectively reduced，reduce the incidence of complications.Overall，the efficacy of CRRT in the treatment of sepsis is accurate，is worthy of clinical popularization and application.

Sepsis； Continuous renal replacement therapy； Inflammatory factor

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.022

2015-01-06） （本文编辑：欧丽）

①广东省佛山市南海区第五人民医院 广东 佛山 528231

李杰锋

First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，Foshan 528231，China