短期内大量输血患者血清电解质变化分析

曾德理　庞丽丽　曾惠琼　周文娟　黄梅香

[摘 要] 目的：探讨产后大出血短期内大量输血中、后患者血清电解质浓度变化，以提高输血疗效。方法：对32例产后大出血24h内输注红细胞悬液在10U或以上的大量输血产妇输血前、中、后血清电解质浓度进行检测分析。结果：输血中血清钾平均值低于输血前，差异有统计学意义。32例患者输血中22例（68.75%）血清钾浓度较输血前低，P<0.05，其中9例低于正常参考值（3.5 mmol/L -5.5 mmol/L）；18例（56.25%）输注中、输注后均较输血前降低，P<0.05，其中6例低于正常参考值；11例（34.38%）输血后血清钾浓度较输血前高，P﹥0.05，1例血清钾浓度高于正常参考值。输血中、输血后低血钙病例增多；镁、钠、氯离子浓度无明显变化。结论：产妇大出血后大量输血应注意监测血清钾、钙离子浓度的变化，及时调整治疗措施，以提高输血效果。

[关键词] 产后大出血；大量输血；血清电解质

中图分类号：R457.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）02-050-03

DOI：10.11876/mimt201502019

胎儿娩出后24h内阴道出血量超过1500 mL者，为产后大出血（postpartum hemorrhage）[1]，产后大出血是导致我国产妇死亡的首要原因[2-3]。大量输血系指12h（或24h）输注的血液总量等于或超过病人有效循环血量，或一次连续性输血超过病人总血容量1.5倍或3h内输入血液量相当于自身血容量50%[4-5]。文献报道短期大量输入库血，常出现电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症和低钙血症等[6-10]。现将我院32例产后24h内出血量为2000～9500mL短期内大量输注红细胞悬液达10U或以上患者血清电解质变化的资料统计分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年1月至2011年4月我院产后大出血，输注红细胞悬液≥10U和同时输注血浆1000mL以上产妇共32例。年龄24～41岁，平均31.8岁。平均失血量5730mL，平均输注红细胞15.5U，血小板1.25人份、冷沉淀16U、血浆2056.67mL。血液成分来源：广西南宁市中心血站采供，血液制品均在有效期内。经同型盐水配血及微柱凝胶法或聚凝胺法配血相合后输注，输注过程无不良反应。

1.2 方法

抽取患者输血前、输血中（取多次检测均值）与输血后（停止输血24h内）的静脉血标本，以奥林帕斯贝克曼Au2700全自动生化分析仪进行分析，电极间接法检测电解质，允许误差2.5%。

1.3 统计学处理

PEMS 3.1软件包两样品均数及两样本率两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

输血前17例为低钙血症，输血中25例发生低钙血症，输血后26例发生低钙血症，输血中血钾平均值低于输血前，差异有统计学意义。其余电解质比较差异无统计学意义，输血前后血清电解质浓度比较见表1。与输血前比较输血中、输血后血清钾浓度（mmol/L）上升病例和下降病例见表2。32例产妇输血中6例正常血钾产妇发生低钾血症，32例产妇中共22例发生血钾下降。6例血钾上升，1例原血钾偏高产妇（5.6mmol/L）输血后血钾为6.3mmol/L，明显高于正常参考值。输血后11例血钾下降，18例血钾上升。

3 讨论

大量输血是抢救产后大出血休克患者不可缺少的手段，但大量输血后可能导致严重的输血不良反应，如低体温、循环系统超负荷、凝血功能障碍、电解质紊乱和酸中毒等并发症。本文主要讨论产后大出血大量输血后对电解质的影响。电解质的功能主要是维持体液渗透压和酸碱平衡；维持红细胞静息电位，参与动作电位形成；参与新陈代谢和生理功能活动。电解质代谢紊乱，可使全身各器官系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体物质代谢发生障碍，严重时可导致死亡[11]。

3.1 血钾变化

高钾血症与低钾血症，均为钾代谢紊乱，血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia），低于3.5mmol/L称为低钾血症（hypokalemia）[12]。传统认为，短期大量输注库存血可导致血清钾浓度升高，本组输血中、输血后分别有18.75%（6/32）、34.38%（11/32）病例血清钾浓度较输血前高，但上升幅度低，差异无统计学意义。引起血钾升高主要原因[13-14]是由于细胞内钾离子浓度是细胞外的30倍，红细胞制品在经过采集、制备、保存、运输过程中会造成一定数量的红细胞破坏，红细胞内钾离子转移到血液中。另库血在（4±2）℃保存期间，血浆钾离子浓度及酸性产物随保存时间延长而增加。潘晓红等[15-17]认为大量输血后发生高钾血症与大量输血无相关性。本组病例输血中、输血后血清钾浓度整体上均较输血前低，以输血中时浓度最低，P<0.05，有统计学意义。本组病例输血中有68.75%（22/32）病例血钾浓度下降、输血后有56.25%（18/32）病例血钾较输血前降低，由此可见大量输血后病人血钾下降较多见。低钾血症或血钾降低与下列因素有关：（1）血液稀释：大量输血多同时输入大量液体，血浆使血液明显稀释，因此虽然输入大量高钾库血，一经稀释仍可低于正常值；（2）钾的内转移：机体的代谢能力很强，当库存血输入体内，血液温度升高，K+-Na+ 泵激活，丢失钾的红细胞重新吸钾排钠，血浆中钾离子大量移入红细胞内，因而血钾降低；（3）枸橼酸钠在肝脏代谢：由于库存血中含有大量抗凝剂枸橼酸盐，其输入人体后在代谢中产生碳酸氢钠，使血液pH值升高，引起代谢性碱中毒，钾离子一方面进入红细胞内以换取氢离子，一方面代替氢离子经肾脏排出，血钾降低；（4）应激性激素的分泌：机体严重创伤、出血及手术均可导致机体的应激发生反应增强，肾上腺素分泌增多，同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，醛固酮分泌增加，使肾保钠排钾作用增强，钾随尿液大量排出，本组病例中剖宫产21例、5例次全子宫切除术、2例全宫切除术；另发生低血钾可能与病人输血前存在低镁血症有关：本文输血后6例由正常血钾变为低钾血症的产妇，有5例输血前为低镁血症（浓度<0.67mmol/L）。低镁血症可干扰甲状旁腺的效应，导致低钙血症，亦引起低钾血症[11]。镁缺失常常引起低钾血症，髓袢升支的钾重吸收有赖于肾小管上皮细胞中的Na+-K+-ATR酶，而这种酶又需Mg2+的激活，缺镁时，可能因为细胞内Mg2+缺失而使此酶失活，因而该处钾重吸收发生障碍而致失钾。

3.2 血钙变化

本研究53.13%（17/32）产妇在输血前血钙低于正常参考值（2.03-2.45 mmol/L），即低血钙，输血后有81.25%（26/32）低血钙。本组病例，输血中、输血后，血清钙浓度较输血前下降，但下降幅度不明显，P﹥0.05，可发现低血钙病人有增多趋势，与输血前相比，P<0.05。这可能是病人在输血前血钙就普遍偏低，输入体内的枸橼酸很快进入三羧酸循环代谢，最终产生碳酸氢钠，加上病人出血性休克，肝脏缺血缺氧，功能进一步降低，输入库血过多引起三羧酸循环超负荷，多余的枸橼酸根离子在体内积存与血中游离钙结合，形成“可溶性络合物”，使血钙降低，另本组病例输血中、输血后血清钾浓度普遍较输血前低，也有相当比例（37.5%）病人有输血前就是低血镁，这也是引起血钙降低的原因。

3.3 血镁的改变

本组病例妊高症21例，发生率相对高，妊高症常使血钙血镁降低[18]，本组产妇输血前就有37.5%（12/32）血镁低于正常参考值（0.67-1.04mmol/L），输血后有34.38%（11/32）。但经统计学分析本组病例血镁输血前、输血后改变不明显，因此大量输血对血镁影响不大。

综上所述，产妇大出血大量输血中、后应加强血清钾、钙离子浓度检测，及时调整治疗方案，以提高抢救成功率和输血效果。

参 考 文 献

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