吴海山：快速康复关节外科的“独家”血液管理策略

文图/《中国医药科学》苏 暄

吴海山：快速康复关节外科的“独家”血液管理策略

文图/《中国医药科学》苏 暄

“今天我们不旁引一级、二级临床研究证据，只谈各家医院在血液管理方面的专家切身经验。”上海长征医院骨科医院副院长、关节外科主任吴海山教授抛出的这句话，一下抓取了与会者的注意力。

这是在2015年3月27日，第一届解放军总医院骨科学术大会关节论坛上，吴海山教授担纲主持“关节置换围手术期血液管理与止血药物使用”的讨论环节发生的一幕。

吴海山教授首先精要综述了这一方面的“长征经验”。据他介绍，快速康复外科（fast track surgery，FTS）又被称作“快通道外科”、“加速康复外科”，20世纪八九十年代即由欧美等国提出，最近几年提得更是相当频繁。其借助临床医生的丰富手术经验，可以促进患者术后康复，降低并发症发生，缩短住院时间（LOS），提高患者满意度。目前来说，患者满意度比很多评分量表更重要。

快速康复外科在关节外科的应用称作快速康复关节外科（fast track arthroplasty surgery,FTAS）。FTAS疗效影响因素众多，包括术前患者全身情况、麻醉技术、手术技术、镇痛方案、早期活动、肌肉功能康复、术后住院日、出院后镇痛措施、意识状态、血液管理、静脉血栓栓塞（VTE）预防、术后并发症、管理因素、医疗经济学。

血液管理是其中一个重要因素。关节置换手术失血量大，全髋关节置换术（THA）总失血量为1520mL，隐形失血量为482mL，隐性失血占比为32%，全膝关节置换术（TKA）总失血量为1508mL，隐性失血量为776mL，隐性失血占比为52%，显著延长住院时间，增加术后并发症风险，影响预后。

关节置换手术输血率较高，美国每年输血患者为2400万例，骨科占所有输血量的10%，其中39%（超过90万例）发生在全关节置换。

减少围术期输血，有策略有方法

吴海山教授介绍，2014年11月，Ponnusmy KE等发表在《骨与关节杂志》（美国版）（J Bone Joint Surg Am）关于骨科手术围手术期输血的文章指出，减少输血的策略贯穿术前到术后的全过程。

术前可采取铁剂治疗（iron therapy）、静脉注射促红细胞生成素（intravenous erythropoietin）、自体输血（autologous blood transfusion）、停用抗凝药物阿司匹林和非甾体类消炎药（discontinuation of anticoagulation medicines aspirin and nonsteroidal anti inflammatory drugs）。

术中减少输血的策略包括两种，一是药物治疗（pharmacologic），包括纤维蛋白封闭剂（fibrin sealants）、去氨加压素（desmopressin）、凝血酶（thrombin）、ε-氨基己酸（epsilon-aminocaproic acid）、氨甲环酸（tranexamic acid）、肾上腺素或去甲肾上腺素灌洗（lavage with epinephrine or norepinephrine）等；二是非药物治疗（nonpharmacologic），包括等容性血液稀释（normovolemic hemodilution）、低血压患者麻醉（hypotensive anesthesia）、止血带止血（tourniquets）、双极电凝（bipolar sealants）、自体血细胞回输（cell saver）等。

术后则采取自体输血引流和不使用引流（autologous blood transfusion drains and not using drains）的策略。

“长征经验”，血液管理有良招

长征医院快速康复关节外科在国内最早提出了无痛、微创、无血人工全膝置换术的理念，显著减轻了患者术中失血和术后的疼痛，大大降低了围手术期并发症的发生比例。以患者为中心的决策是快速康复关节外科的核心，血液管理占据了非常重要的地位，力求减少异体输血和总输血量。

□吴海山：患者满意度比很多评分量表更重要

快速康复关节外科的血液管理也分为术前、术中和术后3大环节。术前评估及准备包括了解患者病史，评估患者身体状况，是否应用抗凝药物，了解术前的营养状况和输血的风险评估。促红细胞生成素（EPO）联合口服铁剂治疗的适应证：血红蛋白（Hb）＜9.5g/dL（世界卫生组织认定的中度贫血上限）；Hb 10～13g/dl且预计术中失血量＞300mL。

重组人促红素注射液（益比奥）的用法建议：住院患者使用益比奥10 000U/次/天，皮下注射，自入院开始连用8天。门诊患者的择期手术者，使用益比奥40 000U/次/周（左右臂各2mL），术前3周起至手术当日，共用药4次。合并用药建议：用药期间注意按需补充造血原料，如铁、叶酸等；对血栓高危因素患者，注意术后抗凝治疗。

术中控制性低血压，减少手术出血与输血，使手术野清晰，降低血管张力，有利于血管手术操作，缩短手术时间，减少结扎灼烧组织，有利于伤口愈合，降低心脏前后负荷而改善心肌做功。采用抗纤维蛋白溶解药物——抑肽酶是血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物；赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸；凝血酶：主要用于手术和外伤小血管或毛细血管渗出的局部止血；吸收明胶海绵、蛋白胶：注重成本效益分析。

快速康复关节外科的血液管理术中处理环节，主要采用急性高容量血液稀释（AHH）。在麻醉诱导后，手术前即刻进行急性高容量血液稀释；颈内静脉输入晶体液或胶体液20%～30%，使血管内容量高于基础血容量；提高患者对失血耐受，减少或避免异体输血。自体输血：预储血自体输血，术中术后血液回收。

总体来看，快速康复关节外科的血液管理策略如下：术前要进行抗凝药物管理以及贫血的评估与治疗，减少术前检查和不必要的抽血。如果预估术中出血情况，并预测患者术后4天的血色素会降至7g以下，我们会进行预处理，给患者用上促红细胞生成药物和铁剂，进行术前自体血储存（需要满足一定的条件），并安排好术中术后血液管理。

术中从麻醉技术方面的控制性低血压，自体血回收，急性等容血液稀释，维持内稳态。严格掌握输血指征，血液保护药物（赖氨酸类似物、重组活化Ⅶ）；手术技术，其他止血技术如动脉内球囊、止血带。术后注意引流血液回收，严格掌握输血指征，尤其对重症患者更要注意；合理使用促红细胞生成药物和铁剂。

快速康复关节外科血液管理的“长征经验”

吴海山教授以有力的数字介绍了长征医院快速康复关节外科血液管理的情况。据上海申康医院发展中心统计，2014年1月至6月，长征医院髋膝关节手术总量为456例，全膝关节置换术（TKA）为226例；全髋关节置换术（THA）为230例；输血病例共54例（9.7%），其中TKA患者占4.8%（11/226），THA患者占18.6%（43/230）。

他指出：“2015年我们输血的数字在下降，TKA患者的输血量在3%～4%以内。THA患者的输血量控制在10%以内。”

EPO联合铁剂vs.单用铁剂（欧洲EEST研究）骨科手术围术期贫血国际多中心RCT研究，695名骨科手术患者，术前Hb 10～13g/dl，手术预约在至少在21天后，术前d21，d14，d17及手术日给予EPO 40 000U，伴随。口服或静脉铁剂治疗。输血指征为Hb＜8g/dL，患者源自荷兰、法国、德国、瑞典、比利时和澳大利亚6国的骨科手术患者（初次或翻修的髋、膝关节，或脊柱手术患者）。

2005年欧洲一项研究指出，EPO联合铁剂治疗，可显著减少异体输血，优于单用铁剂，至少一次输血人群（自体+异体输血），P＜0.05；异体输血人群，P＜0.05；自体输血人群（ABD），P＜0.05。经过临床研究发现，EPO联合铁剂治疗能有效升高hb，疗效显著优于单用铁剂。基线Hb 12.3g/dL，EPO联合铁剂治疗21天，Hb升高2g/dl，达到14.3g/dL。

《麻醉学》（Anesthesiology）杂志2014年刊登荷兰一项多中心RCT研究文章指出，EPO治疗VS.术中、术后引流血回输血临床研究，择期初次手术TKA/THA患者10g/dL＜Hb＜13g/dL（n=613），EPO组（n=302）；非EPO组（n=311），所有患者严格按照荷兰输血指南输血：年龄＜60岁，Hb≤6.4g/dL；年龄＞60岁，Hb≤8.1g/dl；任何年龄高危患者，Hb≤9.7d/dL。EPO用法：术前d21，d14，d7及手术日给予EPO，40 000U，治疗期间若Hb＞15g/dl，则最后一次用药取消。

研究结果显示，EPO显著减少全膝或全髋关节置换术（TKA/THA）异体输血。相比于非EPO组，EPO组减少异体输血率55%（P＜0.001），减少平均输血量55%（P＜0.01），结果有显著性差异。

Journal of Critical Care杂志2010年有文献指出，EPO减少高龄股骨粗隆间骨折患者异体输血。79例股骨粗隆间骨折手术患者；术前平均Hb 10.2g/dL（9.6～12.7g/dL）；平均年龄为78岁；用药至手术日平均为3.1天。EPO组（n=38），创伤日起EPO，20000U，Qd（每天1次）连用10天，伴随100mg/d静脉注射铁剂；对照组（n=41），100mg/d 静脉注射铁剂。两组输血指征为Hb＜9g/dL或出现靶器官症状或不适。

EPO治疗急性损伤性贫血能有效减少异体输血，从平均异体输血来看，EPO组1.5U（0～3），对照组2.5（1～4），（P=0.034）。多学科、多模式血液保护措施，贫血的评估与治疗，最佳血液管理，患者为中心的决策，最终改善了临床转归。

2004年Kourtzis等一项回顾对照研究显示，TKR，术前Hb： EPO组为13.6g/dL，对照组为13.8g/dL，EPO组（n=61），对照组（n=58），EPO 10 000U/d，Qd 8天（术前5天～术后3天），显著减少异体输血（EPO组5人输血共7U，对照组50人输血共111U），同时EPO组Hb水平更高。从安全性看，EPO组未增加并发症发生。2组均无血栓性脑血管事件发生，各发生1例症状性心血管事件。

1999年Stowell等一项RCT研究显示，TKA/ THA，术前Hb 11～13g/dL， EPO组（n=241），对照组（n=249），术前d21，d14，d7及手术日给予EPO 6001U/（kg·次）。EPO在21天里升高Hb 1.5g/dL，减少异体输血，2组均安全且耐受良好，总不良事件（AE）发生率相似，EPO为62%，对照组为53%，最常见AE为恶心、便秘和发热。

2000年Feagan等一项RCT双盲研究显示，THA，术前Hb 98～137g/dL， EPO组（高剂量n=44，低剂量n=79），对照组（n=78），分为EPO高剂量组和低剂量组，术前4周起，每周1次，分别给予EPO 40 000U和20 000U。EPO高、低剂量组4周分别升高Hb19.5g/dL、17.2g/dL，同时显著减少异体输血（P=0.003），3组血栓事件发生率无差别；从总AE发生率来看，EPO高剂量组6.5%，EPO低剂量组3.5%，对照组6.5%。

2006年Deutsch等一项RCT研究显示，TKA，术前Hb 11～13g/dl，EPO组n=26，对照PAD组n=26，EPO 40 000U/周，术前14d，7d共用药2次，异体输血两组无显著差异，但EPO组Hb（130 vs.114）、HCT、RET均显著高于PAD组。EPO耐受良好，2组AE发生率相似，发生率≥5%的主要有疲劳（EPO组为8%，对照组为20%）、低血压（EPO组为4%，对照组为8%）。

2010年Laffoss一项前瞻性研究显示，THR，术前Hb＜13g/dL，EPO组n=28，对照组n=42，术前d21，d14，d7，dL分别给予EPO 30 000U/次，至手术当日EPO组Hb显著升高（2.9g/dl vs.0.2g/dL），显著减少输血（3.6% vs. 45.2%）；本观察到EPO组相关AE发生。

链接 骨科围术期抗凝药物的选择

吴海山教授介绍，对骨科医生而言，有时过度关注了抗凝而忽略了出血，有时如何使两者达到平衡，是需要我们骨科医生掌握的。除了物理方法之外，药物抗凝是目前唯一且真正有效的手段。在抗凝过程中，我们通过抗凝药物对凝血因子的干预，来达到抗凝目的。

目前骨科医生认为有循证医学证据的抗凝药物，包括华法林、低分子肝素以及新型口服抗凝药。这些抗凝药物都有各自的特点，比如华法林需要根据凝血酶原时间监测结果来调整剂量，而低分子肝素是注射性用药，要求患者每次注射都要来医院或患者能够自行注射。低分子肝素由于使用不便，使得患者依从性比较差。从抗凝管理的角度而言，我更愿意给患者使用新型口服抗凝药，因为监测内容简单、患者依从性更好，相对也更安全。

对骨科大手术的患者，美国胸科医师学会循证临床实践指南第9 版（ACCP9）指南中推荐使用阿哌沙班Ⅹa因子抑制剂为代表的新型口服抗凝药物，在预防静脉血栓方面有优势。所有指南或共识的推荐都源于高等级循证医学证据。以阿哌沙班为代表的新型口服抗凝药的高等级循证医学研究提供了足够多的证据，因此它所提供的指引是安全和有效的。

吴海山教授说，根据目前已有的证据，从全髋、全膝人工关节置换手术的抗凝作用而论，以阿哌沙班为代表的新型口服抗凝药优于低分子肝素，而它的出血风险和低分子肝素相当，临床统计数据甚至显示，新型口服抗凝药的出血风险比低分子肝素更低一些。此外，作为一种口服药物，一日两次的服用方法可使患者血药浓度的峰值相对较为均衡，从而降低出血风险。

专家小传

吴海山，现任上海长征医院骨科医院副院长，关节外科主任，教授，主任医师，博士生导师。

兼任中华医学会骨科分会关节外科学组副组长，上海市医学会创伤专业委员会副主任委员、骨科专业委员会委员、外科专业委员会委员；亚太人工关节学会（APSA）理事、中国分会副主席，国际关节镜及骨科运动医学协会（ISAKOS）委员，华裔骨科学会（CSOS）学会理事中国分会关节外科副主任委员，国际多中心人工关节研究小组成员。