药价放开监管不能缺位

张锦

低价药涨价已是不争的事实

看得起病，享受到优惠医疗服务，不再担心自己被“宰”，这一直是很多老百姓的心愿。从今年6月1日起，全国药品价格和医疗服务价格放开，由市场说了算。人们普遍担心，药品价格放开后，会不会造成“一放就涨”的局面？尽管政府有关部门竭力解释，药价放开并不会导致药价失控，但就低价药品来说，涨价是不可避免的，未来可能很难买到几块钱的低价药了，这已成为不争的事实。

就在药价放开后的头几天，家住西安市桃园路的岳先生在药店看见自己每天吃的地高辛片从原来的1瓶6.7元暴涨到68元时，不由得惊讶起来：“难道6月1日药价放开后，药品就可以这样离谱地涨价？”岳先生称，他患有心脏病，最近一直在吃地高辛片。此药是上海一家企业生产的，多年来每瓶价格6.7元，可药价放开后不久，竟然涨到了68元一瓶，规格、成分都一样，都是0.25毫克x100片装。

“这药价涨了10倍，也太离谱了。”岳先生说，不仅价格涨幅大，药还不好买，他找了好几家药店都没货，可这种药疗效还不错，所以他还是忍痛买了1瓶，幸好每天只需要吃半片，1瓶能吃半年多，算下来每天的花费倒也不多。尽管如此，他还是很担心，国家从6月1日起放开了多数药品的限价，如果药品都像地高辛片这样大涨的话，就太可怕了。

两个多月后，记者在西安顺天大药房大庆路店里发现，地高辛片1瓶售价为90元。据店员说，该药半个月前卖60元，只有一个厂家生产，有的药店嫌贵都不进货了。而西安市第九医院药剂科主任付联强查询后告诉记者，该院有地高辛片，售价是1瓶69元，进价涨幅很大，以前医院的售价是8元多，因为不少心内科患者需要，所以医院仍要进货。

杭州市萧山区一个出生不到8个月的新生儿患上婴儿痉挛症，进入浙江省儿童保健院进行治疗。医生说，用注射用促皮质素（ACTH）是最有效的治疗措施，但医院没药，很多都是病人自己想办法买药。打电话向多家医院询问无果后，孩子母亲于今年8月15日将求助信息发到了微信朋友圈。看到信息后，武汉协和医院心外科一陈姓主治医师马上在医院内部找药，也无货。他随即转发求助信息，多方寻找发现武汉基本无药，而且全国多地相熟的医学界人士都反映各自医院也无药。还好，最终有热心人联系得知上海医药集团股份有限公司有药，两盒ACTH才终于送到了孩子父亲手中。

福建有一名一岁多的婴儿痉挛症患者躺在漳州市一家医院里，从春节开始他就断药了。他母亲告诉媒体记者，之前帮忙买药的人说已经买不到药，“黄牛”本来同意以8000多元的价格卖给她两盒ACTH，但犹豫之时，却被别的患者家属买走了。事实上，一盒ACTH正常只要7.8元。类似的婴儿痉挛症患者都面临着同一种困境，患者家属不停地在网上发帖找药，患者家属聚集的找药QQ群、微信群也数不清。一位患者家属称，在北京一家大医院患者需自己准备28支ACTH才可以住院。

多年来，看病贵的问题几乎成为全体国人的痛点。一个感冒动辄收费成百上千，让人感觉药价之贵的背后，必然存在种种猫腻。虽然国家启动了多次医药改革，发展改革委实施过数十次降低药价行动，但都没能达到目的，老百姓的医药负担依然沉重。故此，在意识到一味强制性降价的行政命令无法奏效后，有关部门决定使用市场化竞争的手段，试图切实降低药价，这符合很多人的愿望。

可是，行政命令无法降低药价，放开药价就可以让企业降价吗？取消绝大部分药品政府定价，市场竞争真的可以实现药价回归合理价位吗？回答：未必如此。上世纪80年代末至1996年，国家首次放弃药价管制，除极少数特殊药品外，绝大部分药物价格处于放开状态。事实证明，药价放开成为导致上世纪90年代末期开始看病贵的重要原因，医药购销领域出现大量不正当、不规范的竞争行为。1996年开始，国家不得不着手对药物价格进行管制。故此，从历史来看，如果一味放开药价，完全放弃政府在监管方面的责任，老百姓很有可能遭遇新一轮的药价上涨。

“救命药”断供的无可奈何

低价药的断供早就存在了。2012年，一项调查结果显示：医院的低价药缺口高达342种。据市场的不完全统计，从2004年到2013年，已经消失的低价药包括维脑路通片、西地兰、盐酸环丙沙星胶囊、牙周宁片等10多种，平均每年都会有至少一种常见低价药遭到企业停产，直至从市场上消失。低价药一药难求已是不争的事实。比如治疗过敏疾病的扑尔敏、治疗肠胃不适的大黄碳酸氢钠片、治疗感冒的感冒清胶囊、解热止痛药去痛片、盐酸金霉素眼膏……这些售价在十元以内的低价药，多年来在市场上已经很难买到。

事实上，药价一放开，低价药断供的趋势将进一步加剧。

“放线菌素D”是一种用于治疗儿童常见的恶性实体瘤如肾母细胞瘤等的化疗药物。在世界卫生组织发布的部分实体肿瘤诊疗指南中，“放线菌素D”被列入首选化疗方案。这样一种临床急需的肿瘤化疗药，每支仅数十元，是名副其实的廉价“救命药”。然而，近年来“放线菌素D”却频频断货，许多急等治疗的患者无药可用，或者被迫选择近6000元一支的国外替代药。

今年8月间，在武汉市儿童医院，泌尿外科十多名患肿瘤的孩子因“放线菌素D”断货，只能更换化疗药物。该科主任李爽称，根据孩子肿瘤病情不同，会换上阿霉素等化疗药物。但令她担心的是，新上的进口药物副作用相对大，患儿白细胞急剧下降、骨髓抑制，有的甚至会出现心肌被损、消化道不适等症状，而相应产生的费用则更高。

媒体记者发现，不仅在武汉，全国多家医院都在面临同样的问题。上海市儿童医院半年多时间只用了300支“放线菌素D”，7月底全面断货。该院药学部主管药师一直在为一位西部地区的患儿四处寻找这一救命药。近一个月的时间里，全国各地先后有多家医院向北京协和医院求助，该院的“放线菌素D”也在8月初断货了。

类似的还有治疗高血压的降压0号，一片仅需一元钱，但好几年前在药店就没有卖了。一个名为“格列苯脲”的降糖药3元一瓶，每瓶100片，近几年间药店基本无供货了。鱼精蛋白2011年就在全国范围内出现断供的紧张局面。作为心脏外科手术中的常用药，鱼精蛋白的价格大约11元/支，这一价格维持了十余年。因鱼精蛋白断货，医院不得不让紧急抢救的病人先用。有媒体报道过，曾有患者家属用原价300倍的价钱，私下采购鱼精蛋白。在心脏手术中用来控制血管痉挛的“罂粟碱”，效疗好的磺胺药人工合成抗生素、多粘菌素都曾出现紧缺的市场局面。

尤其是，黑市上的ACTH价格惊人。在一个有关婴儿痉挛症的QQ群里，群成员达到1944人，包括不少患者家属及“黄牛”。一盒ACTH被炒到了4000元，相当于正常价格的500多倍。一位药品销售商透露，一盒ACTH售价7.8元，利润只有2%，再加上需求量很少，很多厂商不愿意生产，分销商也不愿意备货。在医院里，受长期以来以药养医的体制弊端影响，一些医院会选择进贵的替代药而不是便宜药。在备货方面，因这些药品需求量不是特别大，如果长期备药不用会造成浪费，医院就索性不进货。

可是，“黑市”中的救命药从哪里来的？一位大型医药公司的销售负责人告诉媒体记者，黑市里流出的真药，绝大部分是“黄牛”通过一些医药公司、医院的渠道弄出来的。业内人士透露，一般是“黄牛”通过适用这个药的其他病症，将药品开出来，或者跟一些医院的医务人员、医药公司工作人员私下操作获得药品。

苦等不来的救命药，对于患者来说，可谓望眼欲穿。若一味苦熬，则后果难以预料。若用国外天价替代品，副作用将给患者带来多大的伤害，且价格昂贵一般家庭又如何负担得起？其实，频频断供的廉价救命药，又何止以上几种？据相关部门对12个城市42家三甲医院临床用药的调查显示，近些年来廉价救命药短缺情况严重，品种高达342种。按中国医药企业家协会会长于明德的说法，廉价救命药品正以每年几十种的速度消失。

此类被公众称之为“被断供”的救命药品，对于药企来说，因为无利可图，显然缺乏原动力；但对于患者来说，却因其不可替代性，而成为维生的唯一希望。药企因其逐利性而做出的取舍，或许收获了更多的盈利，但无疑丢掉了药企的“良心”。试想，如果我们的各个医院及大小药店，药架上挤满的皆是利润丰厚的高价药，再也寻不见廉价救命药的影踪，那还是诸多药企信誓旦旦所谓的“做良心药”吗？如果医院的急救手术台上，因等不来救命药，而眼睁睁看着生命远去，又该谁来为此担责？

药价放开更需有效的监管

在市场经济条件下，放开药品价格管制，由市场决定药品定价，确是一种必然。与此同时也必须意识到的，药品毕竟具有不同于其他一般商品的特殊性。显而易见的是，如果药品价格出现较大幅度的上涨，必然会导致患者吃不起药，治不好病，势必影响人民群众的健康保障水平。正因为如此，在放开药品价格管制的同时，保障绝大部分药价不会上涨，应是一种硬性要求。

药价改革市场化对专利药、创新药、独家品种是利好，但这要看政策如何落地实施，毕竟药品从企业流通到患者手中，需要经历多道关卡，实施起来肯定会遇到诸多阻碍。比如，目前医保目录内的药品，其价格形成需要多部门协调：发改委及省级物价部门制定最高零售价，省级招标部门招标形成实际供货价，企业药品进入医院进行成本加成销售，医保部门按照药品医保等级分别予以报销，部分地区还存在医院二次议价的情况。由于医院对药品价格的形成起着重要作用，在没有破除“以药养医”的前提下，药价很难放开。毕竟，这是新体系替换旧体系的过程，真正要落实到位需要很多配套政策的不断完善。

放开药品市场价格以后，政府部门如何依法监管药品市场，是一个严峻的现实。毫无疑问，放开药品市场价格，不等于药商想涨价就涨价，政府部门也不是对药品市场价格不闻不问，任其发展。监管部门凭什么来判断药商的涨价是否合理呢？对药商乱涨价行为的惩罚，怎样才能让药商心服口服？对药品合理的涨价行为又如何说服患者及公众呢？由此可见，药品价格放开以后，监管的担子更重了，责任更大了，工作难度也更大了，主要是对监管部门依法监管市场价格问题的要求更高了。如果政府部门不能严格依法监管，面对药商乱涨价，不但调查不出问题，解决不了药价放开后的市场混乱问题，导致药品滥涨价盛行，市场价格失序，损害患者利益，市场监管也始终走不出“一管就死，一放开就乱”的怪圈。

随着药品价格改革的深入，取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成。其中，医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门制定医保支付标准，引导市场价格合理形成。专利药品、独家生产的中成药等市场竞争不充分的药品，建立多方参与的谈判机制形成价格。进而言之，占据中国庞大药品市场23%份额的政府定价产品，将正式放开“计划”定价形式，交由市场来决策。

首先，是实行分类采购，通过市场竞争确定药品采购价格，对多家生产、市场竞争充分的药品，实行网上集中采购；对市场竞争不充分的药品，建立多方参与的价格谈判机制；对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产。其次，价格主管部门要通过制定药品价格行为规则，指导生产经营者合理制定价格，规范药品生产经营企业和医疗机构价格行为。要健全药品价格监测体系，重点做好竞争不充分药品出厂价格、实际购销价格的监测和信息发布工作，对价格变动频繁或变动幅度较大的，必要时开展成本价格专项调查。

在“以药补医”机制未能破除、医院绩效和医生薪酬制度改革未能突破之前，即使实施支付价改革，仍然存在着医生诱导需求、推高药价和费用的风险。尤其随着互联网售药等政策出台，诱导门诊患者选购超出支付价的高价药品，从而获得其中部分回扣现象极有可能出现。实施药品价格干预的主体是广义的卫生行政部门或社会保障部门。充分发挥市场机制作用的同时，卫生、医保、药监等部门应共同参与药品市场的建设和管理，方能形成完善的药品价格形成机制。

围绕“招什么、怎么招、怎么配送、怎么结算、如何监管”等关键环节，应当贯彻国务院关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见重点提出的系列举措：一是实行药品分类采购。对不同药品分别采取招标采购、谈判采购、医院直接采购、定点生产等方式，保障药品供应，降低虚高价格。二是改进药款结算方式。鼓励药品生产企业与医院直接结算药品货款，与配送企业结算配送费用，进一步减少中间环节。三是加强药品配送管理。重点保障偏远、交通不便地区的药品供应配送，鼓励各地结合实际探索县乡村一体化配送。四是规范采购平台建设。拓展省级药品集中采购平台功能，统一药品采购编码，公开药品采购信息，实现药品采购数据共享和互联互通。五是强化综合监督管理。严肃查处医院和药品生产经营企业违法违规行为。

对于价格暴涨的一些药品，物价部门有必要采取行动，调查生产厂家是否存在哄抬价格等价格违法行为。如果发现其存在价格违法行为，当依法予以惩处。不仅如此，物价部门对所有的药品价格都应建立动态监测机制，加强对药品经营者价格行为的指导，促进经营者增强价格自律，切实做好药品价格预警工作，引导药品经营者合理制定药品的销售价格，并开展市场药品价格专项检查，惩处各类价格违法行为。如此在放开药品价格管制的同时，辅以大力强化药品价格行为监管，才能真正实现“绝大部分药品价格不上涨”，保障患者吃得起药、治得起病。