劳力性和非劳力性热射病致凝血功能障碍比较分析＊

扈丽媛，焦海涛，丁 怡，崔建斌

近年来热射病（Heatstroke，HS）等热相关疾病的发病率呈逐渐增高趋势，对人类的健康甚至生命造成巨大威胁。据不完全统计，2013年，英国因热射病死亡700余人；日本有20000余人中暑，28人死亡；我国浙江有2000余人中暑，其中重症近300例，应引起高度重视。早期明确诊断并给予积极有效治疗，可以明显降低HS死亡率。笔者收集近8年来所在医院收治的劳力性、非劳力性热射病病例并与同期临床轻中度中暑患者做了系统比较，全面分析三组患者在基础情况，临床表现包括血常规、凝血四项在内的实验室检查指标，临床处理及预后等方面的异同，对临床治疗进行总结，研究结果将有助于科学合理制定防治措施，为HS的预防和治疗提供理论基础。

1 对象和方法

1．1 实验设计和诊断标准 笔者收集2006年—2013年入住解放军89医院的HS患者23例，依据《职业性中暑诊断标准及处理原则》（GBZ41－2002）分为两组，其中劳力性热射病患者13例，为EHS组；非劳力性热射病患者10例，为CHS组；另选取8例同时期轻中度中暑患者作为对照组，记录分析纳入本研究患者的一般资料和包括血常规、凝血四项在内的实验室检查指标以及预后等。MODS的诊断标准参照1995年中国危重病急救医学（杂志）在庐山第三届全国急救学术会议上讨论通过的1995年重修多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准［1］。

1．2 一般资料 EHS组患者13例，均为男性；年龄19～70 岁，平均（35±17．34）岁；入院时体温 39～42 ℃，平均（40．49±1．00） ℃，13 例均有不同程度的多器官功能损害，入院时均发生不同程度的意识障碍，3例有基础疾病，经治疗有8例痊愈出院，3例遗留神经系统后遗症，2例死亡。CHS组患者10例，男4例，女 6 例；年龄 50～86 岁，平均（66．9±14．67）岁；入院时体温 38．8～42 ℃，平均（40．27±1．05）℃，10 例均有不同程度的多器官功能损害，8例入院时发生不同程度的意识障碍，9例有基础疾病，经治疗有5例痊愈出院，5例遗留神经系统后遗症。对照组患者8例，均为男性；年龄 19～22 岁，平均（20．5±1．07）岁；入院时体温 37．2～39．8 ℃，平均（38．05±0．82） ℃；8 例患者均未发生重要脏器功能损害，入院时均未发生意识障碍，经治疗均痊愈出院，均未遗留神经系统后遗症（表1、2）。

1．3 治疗措施 所有HS患者在入院后首先进行物理降温，重症患者或物理降温效果差的患者辅助药物降温，使患者体温降至38℃。对部分重症患者根据病情实施连续性血液净化治疗，以此迅速降低核心体温。所有患者均给予吸氧，应用甘油果糖或甘露醇等脱水药减轻脑组织水肿、降低颅内压，给予丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂，减轻躁动、减轻脑耗氧。对有严重的脱水表现者给予补液、扩充血容量，伴发低血压休克者应用血管活性药物，部分患者快速静脉滴注人血白蛋白提升血压，积极抗休克治疗。早期应用小剂量低分子肝素防治DIC，对有血小板明显降低、凝血功能严重障碍、有出血倾向者，在输注新鲜血浆、冷沉淀等补充凝血因子的基础上应用小剂量低分子肝素，对部分重症患者实施连续性血液净化清除炎性介质。应用单唾液酸神经节苷脂等药物保护脑神经，应用奥美拉唑、西咪替丁等药物预防应激性溃疡，给予维生素C、乌司他丁等药物稳定细胞膜、抗炎，静脉滴注左卡尼丁、磷酸肌酸钠等药物保护心肌，给予异甘草酸镁及还原型谷胱甘肽等药物静脉滴注保肝治疗，碱化尿液及利尿保护肾功能。适当给予抗生素预防感染，合理应用糖皮质激素，加强营养支持治疗，纠正水电解质功能紊乱，出现急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）者应用呼吸机机械通气辅助呼吸。

表1 各组患者一般情况分析

表2 各组间多器官损伤的比较

1．4 统计学处理 统计学方法应用SAS8．2统计软件包，结果以均数±标准差表示，计量资料进行t检验和方差分析，P＜0．05认为存在统计学差异。

2 结 果

2．1 血液系统表现 EHS组、CHS组较对照组血液系统损伤明显严重（表3）。EHS组：13例血小板计数在发病 48 h 内降幅≥50×109／L（100%），其中10 例患者血小板计数≤50×109／L （76．92%），11 例出现凝血酶原时间延长 （84．62%），8例出现皮肤出血点（61．54%）；CHS 组：3 例血小板计数在发病 48 h内降幅≥50×109／L （30%），3 例患者在发病 48 h 内血小板计数≤50×109／L （30%），5 例出现凝血酶原时间延长（50%），2例出现皮肤出血点（20%）；对照组：无血小板计数在发病48 h内降幅≥50×109／L及在发病48 h内血小板计数≤50×109／L者，4例出现凝血酶原时间延长（50%），无出现皮肤出血点者。

表3 血液系统损伤情况分析（例）

2．2 实验室检查指标 血常规检验：三组WBC计数均较正常值［（4～10）×109／L］偏高，但组间比较无显著性差异（P＞0．05）。EHS 组患者入院时 PLT 计数明显低于对照组（P＜0．05），住院期间 PLT 峰值明显低于对照组和CHS组，差异有统计学意义 （均P＜0．05，表4）。凝血：EHS 组患者入院时 PT、APTT 及住院期间PT、APTT峰值与CHS组和对照组比较明显延长，差异有统计学意义（P＜0．05，表5）；CHS 患者入院时PT、APTT及住院期间PT、APTT峰值与对照组比较无显著性差异（P＞0．05）。

表4 各组间血常规的比较

表5 各组间凝血常规的比较

2．3 转归 EHS组：5例患者损伤器官数量≥2，疾病风险等级为病重，8例患者损伤器官数量≥3，疾病风险等级定为病危，经积极抢救，8例患者痊愈，无后遗症，3例遗留神经系统后遗症，2例死亡；CHS组：6例患者损伤器官数量≥2，疾病风险等级为病重，4例患者损伤器官数量≥3，疾病风险等级定为病危，经积极抢救，5例患者痊愈，无后遗症，5例遗留神经系统后遗症；对照组：没有患者损伤器官数量≥2，经积极抢救，8例患者均痊愈出院，无后遗症。

3 讨 论

在热相关疾病中，HS是最严重的一种类型，其病情重，进展迅速，易导致多器官功能障碍，病死率高，越来越受到国内外学者的关注［2，3］。临床上分为劳力性热射病（EHS）和非劳力性热射病（CHS）两种类型，EHS主要是由于在高温环境下内源性产热过多引起，多发生在青壮年、重体力劳动者、军人及运动员；CHS主要是由于在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少，常发生于年长体弱、有基础疾病的人群及小儿。

HS患者多出现器官损伤，受累器官数量和器官损伤程度与预后密切相关。本研究结果显示，EHS和CHS患者均出现不同程度的器官功能障碍，患者预后较对照组差别明显，尤其是EHS患者较CHS患者表现出更多器官、系统功能障碍，预后也较CHS差。这提示HS患者器官受累数量和损伤程度决定或影响患者的预后。明确多器官功能受损的原因和机制，采取有效的措施防止多器官功能损伤可能是改善病情和患者预后的关键之一。

凝血障碍可能是导致器官损伤的重要环节。研究发现，EHS早期发生凝血功能障碍、DIC，会使患者死亡率提高。国内宋青等认为凝血功能障碍及DIC是EHS的特征性改变，如不及时纠正，将显著增加死亡风险［4］。笔者发现，EHS和CHS患者均有血小板减少、凝血酶原时间延长，说明凝血功能障碍可能是热射病的一个重要的病理改变。通过比较EHS和CHS组研究发现，EHS患者虽年轻、基础体质好，但血小板减少幅度更明显、凝血酶原时间延长，并有更多患者出现DIC表现，并与器官、系统功能障碍和受累、受损程度有关，即与多器官功能障碍发生有关。认为HS可能因为高温引起血管内皮细胞受损，导致凝血启动、凝血因子和血小板被消耗，凝血和抗凝的平衡被打破，纤溶系统被激活，进而引发DIC，造成多器官功能障碍和损伤。

HS早期应积极改善凝血－抗凝血功能。在治疗上应遵循早血滤、早补凝、早抗凝的治疗原则，在HS早期即应积极解除微循环障碍，及早应用小剂量肝素抗凝，阻止微血栓形成，改善凝血功能，防止 DIC 并改善预后［5，6］；对于出现 DIC 的患者应以尽快恢复PLT及血浆凝血因子水平、阻断血管内凝血和继发纤溶亢进治疗为主，有出血倾向时必须及时补充血浆、PLT、新鲜全血、凝血酶原复合物、Fib等凝血底物，采用持续泵入肝素抗凝（不推荐使用纤溶抑制药），同时需注意血药浓度，避免引起新的出血。抗凝治疗应持续至D－二聚体等凝血指标全部恢复正常后方可停止，以避免反复出现凝血功能障碍，此外需密切监测患者血红蛋白、PLT和凝血指标变化情况。近年来，笔者对EHS患者早期进行床旁连续血液净化治疗，取得良好治疗效果，它能有效降低核心体温，清除多种炎性介质，消除了DIC诱因，为重建凝血－抗凝系统平衡、支持和恢复重要脏器功能创造有利条件；连续血液净化治疗已成为目前救治EHS的重要手段之一［7－15］。

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