两种方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床对照研究

邵 锋 卢绪章

新乡医学院第三附属医院，河南新乡 453003

两种方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床对照研究

邵 锋 卢绪章

新乡医学院第三附属医院，河南新乡 453003

目的 探讨PFNA与PFLAP治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效，寻找更有效的方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折。 方法 选择不稳定性老年转子间骨折患者98例，按照数字表法将患者随机分为PFNA组和PFLAP组，各49例。PFNA组采用PFNA手术治疗，PFLAP组采用PFLAP手术治疗，观察两组患者术中情况（手术切口大小﹑出血量﹑手术时间）﹑术后恢复情况（开始负重时间﹑骨折愈合时间﹑住院天数及1年后髋关节功能评分）及并发症情况。 结果 所有患者平均随访23.5个月。PFNA组患者手术切口长度明显比PFLAP组短（P＜0.05）；手术时间﹑住院天数﹑术后开始负重时间较PFLAP组明显缩短（P＜0.05）；术中出血量较PFLAP组明显减少（P＜0.05）；两组骨折愈合时间﹑髋关节功能评分无明显差异（P＞0.05）。PFNA组并发症发生率明显低于PFLAP组（P＜0.05）。 结论 PFNA具有手术切口小﹑手术时间短﹑出血量少﹑对机体内环境干扰少，对手术耐受性较差的老年患者尤为适用，同时因其固定牢靠，可使患者尽早进行功能恢复锻炼，减少并发症，是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法。

不稳定性股骨转子间骨折；防旋股骨近端髓内钉；股骨近端解剖型锁定钢板

股骨转子间骨折多见于老年人，约为全身骨折的1.4%[1-2]。保守治疗的患者需长期卧床，易引发肺部感染﹑褥疮及心肺功能下降等并发症。手术治疗的患者并发症较少，功能恢复较好，可于早期负重，已获得许多研究的证实[3-4]。但内固定尤其是不稳定性股骨转子间骨折的内固定方式的选择仍存在分歧。本研究对98例老年不稳定性股骨转子间骨折患者随机分组，分别采用防旋股骨近端髓内钉（PFNA）和股骨近端解剖型锁定钢板（PFLAP）治疗，比较两组内固定方法的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2007年6月～2010年6月我院骨科收治的不稳定性老年转子间骨折患者98例。按照数字表法将患者随机分为PFNA组和PFLAP组，各49例。PFNA组男22例，女27例；年龄65～84（74.3±7.6）岁；左髋骨折26例，右髋骨折23例；骨折原因：跌伤35例，交通伤6例，坠落伤8例。合并同侧肱骨近端骨折1例，合并同侧桡骨远端骨折1例。合并心脏病3例，高血压病6例，糖尿病2例，慢性支气管炎3例。根据术前双髋正侧位X线片进行AO分型，A2型30例，A3型19例。PFLAP组23例，女26例；年龄66～83（74.6±7.8）岁；左髋骨折24例，右髋骨折25例；骨折原因：跌伤33例，交通伤7例，坠落伤9例。合并同侧肱骨近端骨折2例，合并同侧桡骨远端骨折1例。合并心脏病4例，高血压病8例，糖尿病4例，慢性支气管炎2例。AO分型，A2型32例，A3型17例。所有患者均完整随访，均签署手术知情同意书。两组患者在性别﹑年龄﹑骨折及合并疾病方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前完善心脑肺及肝肾功能检查，评估患者机体状况，排除手术禁忌证。术前行患肢骨（或皮）牵引5～7d，合并骨质疏松及内科疾病的患者给予支持治疗。

1.2.2 手术方法 均根据患者个体情况采用硬腰联合麻醉或全身麻醉。（1）PFNA组：将患者置于牵引手术床，取仰卧位，在C臂X线透视下闭合复位成功后，于股骨大转子以上行约5cm的纵形切口，确定股骨大转子顶点后插入导针。正侧位透视满意，用空心硬钻扩大开口，并插入PFNA主钉。经瞄准臂定位，插入导针至股骨头关节面下5～10mm处，打入螺旋刀片，顺时针旋转螺旋刀片加压，完成远端锁定，缝合切口，术后经臀部切口常规引流。（2）PFLAP组：于髋关节外侧大转子至股骨上段行约15～18cm的纵切口，直视下闭合复位；对复位不理想者，则显露骨折端再复位。透视复位成功后，在股骨近端外侧放置合适长度的接骨钢板，拧紧螺钉。缝合切口，常规留置引流管引流。

1.2.3 术后处理 术后常规抗生素治疗3～5d， 给予低分子肝素抗凝治疗7～10d，合并抗骨质及内科疾病患者继续给予对症治疗，术后2d拔除引流管。术后患肢防旋鞋，鼓励患者进行股四头肌﹑下肢肌肉收缩锻炼﹑踝关节及各趾关节屈伸锻炼，循序渐进进行被动屈髋锻炼；骨折端复位满意者于术后3周左右扶拐下地部分负重行走，复位欠佳者于术后6周左右进行部分负重行走，之后循序渐进增加负重，直至完全负重行走。

1.3 随访

术后1﹑3﹑6﹑12个月复查X线片以了解骨折愈合情况﹑内置物有无松动﹑断裂情况，同时采用Harris 髋关节评分[5]系统对患侧髋关节进行评分，总分100分，优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.4 观察指标

观察两组患者术中情况（手术切口大小﹑出血量﹑手术时间）及术后恢复情况（开始负重时间﹑骨折愈合时间﹑住院天数及1年后髋关节功能评分）。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者术中情况及术后恢复情况比较

所有患者随访12～36个月，平均23.5个月。两组患者住院期间均未发生死亡。PFNA组患者手术切口长度明显比PFLAP组短（P＜0.05）；手术时间﹑住院天数﹑术后开始负重时间较PFLAP组明显缩短（P＜0.05）；术中出血量较PFLAP组明显减少（P＜0.05）；骨折愈合时间与PFLAP组差异统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况及术后恢复情况比较

表1 两组患者术中情况及术后恢复情况比较

组别 n 切口长度（cm）骨折愈合时间（周）PFNA组 49 6.5±2.5 69.6±10.2 160.4±42.8 17.4±3.2 13.8±3.4 11.4±2.2 PFLAP组 49 11.2±2.2 75.8±11.5 210.1±80.7 21.6±5.3 17.0±4.0 11.7±2.5 t 9.879 2.823 3.808 4.749 4.267 0.420 P 0.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.68手术时间（min）出血量（mL）住院天数（d）术后开始负重时间（d）

2.2 两组患者术后1年髋关节功能评分情况

PFNA组与PFLAP组髋关节功能评分差异统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后1年髋关节功能评分情况比较

2.3 两组并发症发生情况

PFNA组骨延迟愈合1例，并发症发生率为2.0%（1/49）；PFLAP组褥疮1例，肺部感染2例，骨延迟愈合2例，轻度髋内翻畸形1例，钢板断裂1例，并发症发生率为12.2%（6/49）。PFNA组并发症发生率明显低于PFLAP组（x2=4.346，P=0.04）。

3 讨论

目前，股骨转子间骨折常用的内固定方式有两种，一种是髓外固定系统，以动力髋螺钉为代表；另一种是髓内固定系统，以PFN为代表。

PFLAP是髓外固定系统的一种，是根据股骨近端解剖结构设计，与股骨大转子外侧骨皮质贴附良好，术中只要钢板安放位置正确，无需塑形，角度相对固定，把钢板内固定和外固定支架的优点相结合；置入股骨颈内的3枚主钉呈“品”字型，抗旋转能力较传统的动力髋螺钉（DHS）强，有利于患肢的早期功能锻炼；钢板锁定钉通过多个锁定孔与骨骼固定，锁定一起后形成一个整体，具有明显的应力分散作用，可控制旋转与轴向对位，立体稳定性能较强，有利于早期功能锻炼，减少关节僵硬的发生；钢板锁定采用多点固定，受应力分布均匀，对骨切割力小，减少了锁定钉穿出股骨头颈的可能性，对稳定性的转子间骨折具有较好的效果[6-7]。但对于不稳定性转子间骨折，尤其是伴有老年骨质疏松及粉碎性骨折的患者，易发生骨头切割，轴向滑动缩短了股骨颈长度，使肢体变短，外展肌力臂减小，从而造成髋内翻及外旋畸形。

PFNA是以PFN为基础改良而来，其主钉顶端有6°的外弧度有利于顺利插入，而用螺旋刀片锁定代替传统PFN的2枚锁定钉固定，有效减少了置钉时骨量的丢失，从而加强了防股骨头旋转的能力；置入螺旋刀片时是直接打入，而不是旋转置入，使股骨头内松质骨骨质被压缩，锚合力也得到提高；螺旋刀片可自动锁定，以防股骨头旋转，在打入螺旋刀片时骨质横切面呈四边形，不会发生股骨头和股骨颈分离，从而提高稳定性，且抗切割﹑抗旋转﹑抗内翻畸形能力也比螺钉强，即便是严重骨质疏松性骨折或大转子粉碎性骨折的患者，锚合力也很牢固，因此，PFNA更适合于不稳定性股骨转子间骨折，尤其是严重老年骨质疏松性骨折及粉碎性骨折[8-9]。

治疗不稳定性转子间骨折的首要目的是让患者尽早进行功能恢复训练，减少并发症[10-11]PFNA主钉为空心钉，只需较小的切口，从而保护了骨折的周围软组织，血运破坏小，加之螺旋刀片是直接打入，减少了出血量，缩短了手术时间，有利于骨折愈合及软组织修复，从而使患者可尽早进行功能锻炼和负重[12-13]。

本研究中PFNA组切口长度﹑术中出血量﹑手术时间﹑术后开始负重的时间明显优于PFLAP组证实了这一点。PFNA组骨折愈合时间及髋关节功能评分优于PFLAP组，但无统计学意义，这可能与样本量小有关，但PFNA并发症发生率明显低于PFLAP组，提示PFNA在治疗不稳定性骨折尤其是骨质疏松﹑粉碎性骨折及不能耐受长时间手术的老年患者具有一定的优势，可使患者于术后早期进行功能恢复活动和负重。

综上所述，PFNA手术切口小﹑手术时间短﹑出血量少﹑对机体内环境干扰少，对手术耐受性较差的老年患者尤为适用，同时因其固定牢靠，可使患者尽早进行功能恢复锻炼，减少并发症，是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法。

[1] 邱贵兴，戴奎荣.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：317-320.

[2] 刘志刚，吕帅，乔林.PCCP微创治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，（12）1095-1096.

[3] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2009：677-678．

[4] 章光峰，张军.187例股骨转子间骨折手术经验总结[J]卫生职业教育，2011（11）：129-130.

[5] 王治兵，陈建.股骨重建钉在粗隆间合并粗隆下骨折治疗中的应用[J].宁夏医科大学学报，2009（6）812-813.

[6] 吴子征，张明贵，赵毅.股骨转子间骨折复位固定股骨距疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（2）195-196．[7] 卢华定，蔡道章，曾庆彩.动力髋钉治疗股骨转子间骨折[J].中国骨伤，2005（11）：641-643.

[8] 肖海军，薛锋.PFN与PFNA内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010（4）：329-331.

[9] 周荣，高峰.股骨近端髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2008（6）：366.

[10] 周青，沈云.股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较[J].中华创伤骨科杂志，2005（8）：730.

[11] 谭三智，黄桂填.DHS与PFN治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].实用医学杂志，2010（18）：3395-3396.

[12] 郑得志，于建华.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华创伤杂志，2006，22（2）：129-132.

[13] 徐耀增，耿德春.防旋股骨近端髓内钉与第三代Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中华创伤杂志，2011，27（1）：33-37.

Clinical controlled study on the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures of femur with two methods

SHAO Feng LU Xuzhang
The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Xinxiang 453003, China

Objective To explore the clinical efficacy of PENA and PELAP in the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures of femur and look for more effective therapy for the treatment of the disease mentioned above. Methods 98 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were chosen and randomly divided into PFNA group and PFLAP group according to number table, and there were 49 cases in each group. Patients in the PFNA group were treated with PFNA operation, and patients in the PFLAP group were treated with PFLAP operation. The intra-operative conditions (surgical incision size, amount of bleeding, operation time)， the postoperative recovery condition (the time of weight loading, the healing time of fracture, hospital stays and Harris hip scores one year after operation) and the complications of patients in the two groups were observed. Results All patients were followed up for average 23.5 months. The surgical incision lengths of patients in the PFNA group were obviously shorter than that in the PFLAP group (P＜0.05). The operation time, hospital stays and the time of weight loading after operation of patients in the PFNA group were significantly shorter than that in the PFLAP group (P＜0.05). The intra-operative amount of bleeding in the PFNA group significantly decreased compared that in the PFLAP group(P＜0.05). The healing time of fracture and Harris hip scores between the two groups had no significant difference (P＞ 0.05). The complication rate of the PFNA group was obviously lower than that of the PFLAP group (P＜ 0.05). Conclusion PENA has advantages of smaller incision, shorter operation time, less bleeding and less interference on the internal environment, which is especially suitable for elderly patients with poor tolerance for operation. At the same time, its stable fixation makes patients do functional exercise as early as possible and reduce complication. It is an effective method for the treatment of senile unstable intertrochanteric fractures.

Unstable trochanteric fractures; Proximal femoral nailantirotation; Proximal femoral anatomic locking plate

R683.4

B

2095-0616（2015）16-174-04

2015-03-16）