基于医疗质量管理的医院核心指标直报系统的构建与应用

■ 胡斌春缪建华骆晓琳高 超张革来黄丽佳单 丹葛科宏

基于医疗质量管理的医院核心指标直报系统的构建与应用

■ 胡斌春①缪建华①骆晓琳①高 超①张革来①黄丽佳①单 丹①葛科宏①

医院管理 医疗质量 核心指标 直报系统

介绍了浙江省医疗质量管理核心指标直报系统的建设背景、构建过程和具体做法，总结了成效和体会，针对存在的问题提出下一步完善措施。直报系统提高了数据收集的及时性和准确性，也提高了数据资料的共享性和利用度，为改善医疗质量提供了数据支撑，为卫生行政部门制定政策提供了客观依据，为医院评审评价建立了基础数据库。

Author’s address：Zhejiang Provincial Medical Quality Control and Assessment Office, Suite of 1205, Zhejiang Provincial Science and Technology Association, Wulin Square, Hangzhou, 310003, Zhejiang Province, PRC

1 背景

1.1 国内外医院管理信息系统建设经验与借鉴

英国是世界上最早建立国家医疗服务系统（NHS）的国家。进入21世纪，患者的医疗记录和医院相关数据除了服务于临床之外，还服务于个人健康档案、医患沟通决策、医疗机构管理等其他目的。因此NHS开始对医疗数据记录和传送方式等进行重大变革，成立医疗信息的监管机构，对医疗单位和患者之间的信息进行监督，每年抽调专家对信息进行抽查审核，确保信息符合相关规定[1]。

美国非常重视医疗信息化建设，政府与私人机构合作确立技术标准，使医生、医院、药房、实验室和医保管理机构的计算机系统可以相互连接、分享信息。美国卫生信息管理系统协会（HIMSS）将区域医疗信息网络定义如下：为改进和提高医疗卫生服务，使得医疗卫生的决策者（包括客户和病人）能够共享医疗卫生信息，从而改进和提高医疗卫生服务[2]。

在台湾地区，目前所有的医疗院所全部都已实现信息网络化，每家医疗院所的信息都与卫生署疾病管制局、当地卫生局和紧急救护中心联网，定时上传病人的基本资料、加护病房空床等信息，医疗信息资源由过去的重收集转变为重使用[3]。

我国内地卫生信息化经历了从“点”向“线”、连“线”成面的过程[4]。首先在局部地区和医疗机构内部开展，并逐步建立各种业务信息系统。此后，为了实现信息资源共享和业务工作协同，开始建立区域卫生信息平台。但由于我国各地区卫生事业发展的不平衡性，平台建设过程中仍然存在指标设定过于繁杂、脱离当地实际、数据利用度低等问题。

1.2 浙江省医院管理信息系统建设现状及存在问题

浙江省医院信息管理系统的建设起步较早，全省绝大部分二级以上医院已经建立了医院信息系统（HIS），现有三级医院基本实现了日常医疗信息的自动抓取和传输，具备了开展数字化医疗信息上报工作的基础和可行性。

通过开展专家座谈和相关人员访谈，发现现有的医疗信息上报管理工作还存在以下问题：一是医院上报指标数量繁多，重点不够突出。现有上报指标对于医疗服务工作的重点内容——质量和安全两部分缺乏针对性。二是缺乏制度安排和长效管理。现有的医院信息上报工作有定期的，如病案首页数据等，也有上级部门临时要求的，在数据管理方面缺乏统一的制度安排，数据的时效性差，难以实现管理的常态化和动态监管。三是医疗机构负担沉重。繁重的数据上报任务一方面挫伤了医院主动上报信息的积极性，另一方面也造成了医院资金和人力投入的重复和浪费。四是各医院信息系统兼容性差。浙江省医疗机构在信息化建设方面投入较早，系统建设过程中出现了多种不同的系统版本，彼此间兼容性较差，以致部分数据对接困难。五是数据分析利用不足。这是浙江目前医疗信息上报及管理工作中最薄弱的环节。

1.3 医院信息实时直报数据库建设的意义

做好医院信息的收集、上报、存

储、利用工作，实现医疗数据的实时、动态、信息化管理，对控制医疗质量、保障医疗安全、监管医院运行具有十分重要的意义，是破解医改难题、推进体制机制创新的重要手段[5]。建设医院信息实时直报数据库，从数据中发现问题，完善对医院的行为监管，是医院管理科学化发展的必然趋势。

2 做法与步骤

2.1 组织机构及其工作内容

2010年7月，浙江省在公立医院改革试点中迈开了“政事分开”的重要一步，成立了浙江省医疗质量控制与评价办公室(简称“省质评办”)，相对独立的第三方医疗质量管理和评价体系开始运行。

省质评办的工作内容包括准入管理、日常监控、评审评价、社会反馈4大方面，把“三库”（即专家库、标准库、数据库）建设作为基础性工作，三库之中又以数据库最为关键。省质评办成立以来，开展了多方调研，掌握了全省医院信息系统建设水平的总体情况，与省卫生信息中心合作，参与了医院新病案首页的制订工作并实现了信息共享。

2.2 浙江省医院管理信息数据库建设的基本内容

浙江省医院管理信息数据库将包含以下内容：（1）医院核心指标网络直报数据；（2）省卫生信息中心统计数据；（3）药械采购中心统计数据；（4）卫生行政部门各项检查数据；（5）国家和省有关部门公开发布的信息；（6）各省级质控中心数据统计数据；（7）患者满意度调查数据；（8）全省医学鉴定数据等。通过网络直报方式获取的医院核心指标数据是整个数据库的基础和主体部分。

2.3 医院核心指标体系的建立

为筛选医院核心指标，我们于2011年底—2012年上半年进行了多轮专家咨询。专家主要来自浙江省卫生行政部门，省级医疗质控中心，医院内医疗、护理和行政管理部门等，所有专家均具有高级以上职称和多年医院管理经验。指标筛选过程总体上依照卫生部下发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》，结合浙江省医疗卫生行业发展水平和医院运行管理实际，从重要性、准确性、可行性等方面对指标及其定义进行反复推敲和提炼，在省级医院和地市级卫生行政部门广泛征求意见，最终确定了门急诊、住院、其他3个大类共62个核心指标纳入指标体系（见表1）。

2.4 医院核心指标数据库建设

以医院核心指标体系为基础，省质评办开发了医院核心指标数据库。数据库依靠网络平台，由医院直报，内容包含医院一般情况和三大类医院核心指标。其中，医院一般情况包括占地面积、床位数、卫技人员数等规模性指标，要求医院至少每半月主动更新一次。省质评办在“浙江医疗质量控制与评价”网站上设置了入口，安排专人负责医院核心指标直报系统的数据管理工作。

2.5 核心数据联络员培训及直报范围

2013年4月初，省卫生厅下发《浙江省医疗质量核心指标监测评价工作方案》，委托省质评办开展医疗质量监测评价工作。省质评办立即针对全省医院医疗质量相关科室展开培训，着重介绍了医院核心指标数据库的指标含义、操作方法和上报流程。

数据直报工作自5月份起首先在全省三级医院范围内开展，首批纳入直报系统管理的医院共计128家。每家医院设置一位直报系统联络员，于每月20日之前上报该院上一月度的医院核心数据。医院在系统中可以对本院各期填报数据进行查看和下载，市级卫生行政部门可以查看和下载本市各医院各期填报数据。

2.6 医院核心指标数据统计分析与应用

表1 浙江省医院医疗质量管理核心指标体系

省质评办定期针对数据直报情况进行统计分析，报送卫生行政部门。经过10个月的运行，医院核心数据上报的依从性良好，各医院指标填报完整率稳定在93%左右。我们将全省三级医院分成综合医院、专科医院、中

医类医院，对3类医院的各项核心指标进行统计分析，指出医院直报工作存在的问题，相关内容以简报形式刊登到内刊《浙江医疗质量控制与评价》中，发往全省县级以上卫生行政部门和二甲以上医院，提高了直报工作的规范性，保障了数据质量。

3 成效与体会

3.1 提高了数据收集的及时性和准确性

网络直报工作提高了统计效率，减少了中间环节干扰，减轻了调查对象负担。同时，还可以通过信息的共享提高数据资料的利用度，大大提高了医疗信息的统计服务能力，提高了统计数据的及时性、准确性。

3.2 提高了数据资料的共享性和利用度

医院核心指标数据库的建立实现了数据的共享和流动，使卫生行政部门、医疗机构和医疗质量第三方管理组织能够通过信息的分享，真正全面地参与到医院管理工作中来。同一类型、同一级别的医院相互之间能够进行有价值的比较，更深入地挖掘出数据背后的内涵，从而提高了数据资料的利用度。省质评办还安排专家，在省级质控联合检查过程中，对医院部分数据报告质量进行现场追踪核实，进一步确保了数据的质量。

3.3 为医疗质量的改善和提高提供了数据支撑

通过数据比较分析、内刊通报，同类医院间的差距一目了然，使医疗质量管理有了直观的参照，很多医院有了压力，也有了努力的目标，促进了医院狠抓医疗质量管理的积极性。

3.4 为卫生行政部门制定政策提供了客观依据

网络直报工作发挥了信息对制定卫生政策与规划的咨询和引导作用，省质评办利用这一网上信息平台，结合预约诊疗、阳光用药、抗菌药物管理、优质护理等医疗行业政策热点，通过对核心指标数据的分析评价，实时掌握医院质量关键信息，为卫生行政部门制定医院管理政策提供了有力的依据。

3.5 为医院评审评价建立了基本数据库

传统的医院评审评价形式通常是由卫生行政部门组织专家组对有关医疗机构进行实地检查。此种工作方式不仅连续性差、覆盖面不足，而且由于实地检查时间较短，许多医疗质量和管理方面的问题往往难以在检查中暴露出来。数据库建立之后，将成为医院评审评价工作的重要参照，大大提高了检查工作的针对性。

4 完善与拓展

卫生行政部门的支持和医疗机构的配合、重视，为浙江省医院核心指标直报系统的应用提供了良好的基础。省质评办除应负责网站建设与日常维护，做好信息保密工作之外，对其今后有关工作，我们将在以下方面进行完善和拓展：

4.1 医院核心指标体系的科学性与代表性

医疗行业的发展日新月异，医院管理的新变化、新问题将会不断产生。医院核心指标体系将在实践中反复总结，结合医院上报数据和反馈，验证指标体系的信度和效度，并及时根据政策要求和行业环境的变化做出相应的调整，始终保持体系的科学性与代表性。

4.2 操作系统功能的完善与更新

目前的网络直报系统已预留足够空间，将根据国家和全省卫生政策的调整及病案首页、电子病历、优质护理等卫生领域重点工作的实施推进，在应用过程中对指标体系进行合理修订，使其趋于科学合理；优化系统功能，使数据填报更加方便快捷；扩大监测范围，待系统应用成熟后扩展至二级医院。目前省质评办已经与省卫生信息中心合作，实现了部分省级医院病人病案信息实时上传，随着医院信息化程度的不断提高，医疗质量管理核心指标也将逐步实现自动获取与上传。

4.3 指标体系数据的收集、分析、共享与利用效率

省质评办将在指标体系数据的利用方面进行深入挖掘，并积极与省卫生信息中心等单位合作，整合各方优质资源，提高数据共享和利用的效率。按照医院类别对直报数据开展横断面的均数分析，指导医院内部质量改进的重点。在统计分析的基础上，选择合适的载体（如报刊、网站等），将相关监测评价结果予以公开发布，在扩大系统影响的同时，促进医院医疗质量的持续提升。

4.4 培训工作制度的完善

直报系统联络员的工作能力和业务水平关系到数据的真实性和可靠性，应建立联络员培训制度，通过开展相关学习，使得各联络员，尤其是新上岗人员能够准确把握各项核心指标的定义、来源、计算公式、统计口径等相关知识[6]，熟练掌握直报系统的操作规范和对数据的填报要求。

4.5 与医院评审评价标准相衔接

医院核心指标体系基本覆盖了医院管理的关键内容，尤其侧重于医疗质量和患者安全。省质评办将在卫生行政部门的领导下，努力做好指标体系与医院评审评价标准的衔接。核心指标直报系统是医院管理的重要手段，其数据质量和评价结果理应逐步纳入各地卫生工作考核、医院等级评审等医疗机构评价中去，通过数据体现出医疗质量的价值。

[1] 栾国春.NHS信息化变革对我国医药卫生信息化的启示[J].信息化建设,2012(9):60-62.

[2] 朱琳.上海市区域医疗信息化改革浅析[J].华东理工大学学报,2011(2):99-104.

[3] 王泽川.台湾医疗信息化现状浅析[J].中国对外贸易（英文版）,2012(4):360.

[4] 王才有.“十二五”卫生信息化发展规划研读[J].中国卫生信息管理杂志,2012,9(2):16-19.

[5] 丰志培.医院信息化探略:基于医改流程信息化再造的视角[J].中国卫生经济,2009,28(6):27-29.

[6] 刘丹红,徐勇勇,谭志军,等.医疗质量分析方法[J].中国卫生质量管理,2009,16(3):37-39.

Construction and application on direct reporting system of hospital core indicators based on medical care quality management

/ HU Binchun, MIAO Jianhua, LUO Xiaolin, GAO Chao, ZHANG Gelai, HUANG Lijia, SHAN Dan, GE Kehong// Chinese Hospitals. -2015,19(1):61-63

hospital management, medical care quality, core indicator, direct reporting system

This paper introduced the background, process and specific practices of Zhejiang provincial reporting system of medical care quality management core indicators and summarized the effectiveness and experience, and proposed the following improvement measures for the existential problems. The system had achieved the timeliness and accuracy of data collection, improved the sharing and application of the digital material, produced data supports for the improvement of medical care quality, provided objective basis for policies designed by health administrative departments, and built a basic database for accreditation and evaluation on hospitals.

2014-04-31](责任编辑 鲍文琦)

浙江省医院协会医院可持续发展扬子江研究基金项目(2011ZHA-YZJ102)

①浙江省医疗质量控制与评价办公室，310003 杭州市武林广场省科协大楼1205

胡斌春：浙江省医疗质量控制与评价办公室常务副主任、主任护师

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