医院档案管理的信息化建设

2015-12-02吕春宁

环球市场信息导报 2015年26期

吕春宁

医院档案管理的信息化建设

吕春宁

Point

档案是人类社会发展史上重要的参考文献和真实写照，医院档案也同样记录了医院发展的全过程。近年来，我国医药卫生体制和医院服务模式发生了巨大转变，人民群众法制观念不断深化，医院档案管理力度加大，只有完全贯彻医疗卫生政策及法律法规，才能够实现医院长期健康有序建设。本文以医院档案管理信息化建设为基点，对医院档案管理实际共工作进行深入的分析和研究，进而提升我国医院档案管理水平。

档案管理信息化建设是我国医院发展管理体系当中的重要组成部分，只有充分认识到档案管理信息化的重要性和必要性，才能够不断完善我国医院档案管理体系，提高医院档案给管理水平，推动社会主义现代化发展建设。

1.我国医院档案管理发展现状

目前，我国医院档案管理以资料保管为主，每个医院的档案给管理人员更是少之又少，医院的资料室场地范围有限，数字和书本资料就是大部分医院的主要档案资源，现今最好的医院档案管理水平就是某市医院的档案管理室，其档案室建设面积上百平、档案管理职称、投资达数十万元，这就是目前技术力量最雄厚、最先进的医院。

2.完善医院档案管理规章制度

医院每年都需要组织系统、全面的技术、技能培训，进而全面提升医院档案综合管理水平。贯彻落实我国档案相关法律、法规，更好的实现我国医院档案规范化和科学化管理。我国医院档案管理依据主要有《档案工作保密制度》、《档案保管制度》、《医院档案借阅制度》、《档案室安全防范制度》等等。这些医院档案管理方面的法律法规及规章制度实现推动了我国医院档案事业的发展，改善了医院档案管理的落后情况。

3.医院档案的产生

档案就是人们在日常的工作、生活当中所形成图纸、文件、账簿、论文论著、光盘、录影录音等各种形式载体的资料文献，医院档案也是同样的道理，他们真实的反映了医院发展的全过程，是医院众多工作者经验和技术的总结和归纳，是医院长期积累下来的宝贵的精神文化财富。医院高层应当充分认识到这些档案的重要性，更高的发挥档案资料的作用，准确掌握医院未来发展方向和目标，运筹帷幄，更好的推动医院发展进步。

我国医院档案主要以病案资料为主，是医院对日常工作的记录和总结，这部分资料占医院整体资料的70%。因此，医院管理部门必须深刻认识到病案资料管理的重要性，并将其作为医院档案管理的重点来抓。下面我们就医院档案管理重要性归纳为以下几点：

第一，提供了重要的医疗教研参照和依据，以临床医疗实践原始记录为内容的医院档案体现的是医务工作者进行的正确疾病诊断和治疗经验总结。这些长期积累总结下来的宝贵材料，是医生之间学习和研究的重要对象。同时，这些档案还可以作为同类病症治疗研究的重要参考依据，而特殊病例还能够作为教学范例，通过对普通病例对比性分析还可转化为临床医生专业论文撰写的主要素材，创造了良好的医学、学术研究条件。

第二，档案管理就是对病人信息管理。当今社会是一个科学技术、信息高度发达的时代，档案材料于历史沿革、社会建设以及经济文化等方面均有着重要保存价值，能够将更多的信息资料利用起来，才能够准确、迅速的掌握市场、控制病情发展，明智的医院领导者是不应当被动的接诊、死守医院一角，而是要不断深入社会，开展社会调查研究，以已有信息资源为依据，结合医院自身实际情况取长补短，进行有目标、有计划的宣传，提高医院知名度和提升社会荣誉度，创建良好的医院诚信形象，使医院能够在激烈的市场竞争中占据有利优势。

第三，档案未归档问题。医院高层有着严格且尖锐的要求，而临床科室由各种原因产生的懈怠情绪，致使各科室间交流较少，医生间很难达到高度的共识，甚至部分医生存在一定的认知不足，对病历存在应付心理，延迟或不交死亡病历书，有的甚至在病人家属处理完后事就擅自取消病历书写，职业观念不强，甚至发生过短时病人病历遗失或是在病历移交过程中接交手续不全等现象。这无疑加大了医院档案管理工作难度，加重了病案管理工作负担。由于档案管理工作不严谨、缺乏敬业精神和应有的职业道德，致使病人隐私难以得到保护，医患关系不协调。就算那些保存完整的医学档案，也很难得到利用，发挥应有的作用。即使是那些应用价值较高的典型病例，也因医师自身综合素质且缺乏对病历资料认识被弃之高阁，难以得到更好的应用，丧失了档案保存的初衷和真正意义。

4.完善医院档案管理信息化建设，增加信息开放性和开发

为了实现医院档案信息资源共享的目的，加快社会信息化建设、推动医院现代化发展，进行医院档案管理信息化建设势在必行。由于过去缺乏足够的档案信息管理意识，医院各部门产生的各种载体的档案信息资料，被人们误解为只要将其完整的保存在档案室就算完成任务。实际并非如此，档案室所保存的那些医疗档案是推动医院现代化建设、实现医院长期可持续发展目标。

随着信息科学技术的发展，我国各大医院也发生了翻天覆地、日新月异的变化。广大医学给工作者应当与时俱进、善于发现和总结，去其糟粕取其精华，正确引导医院信息化发展建设，以科学的发展观看待医院档案管理信息化建设问题提，增强医院的时代性。

我们所说的档案管理信息化是指利用现代化网络、计算机手段对档案资料进行科学、系统的录入分析，从而进行的档案资源动态共享的发展变化过程，该过程有着时间和空间的无限扩充性及多样性。

因此，我国各大医院利用各种现代化先进设备进行大胆尝试和创新，如用计算机、网络、数码相机及扫描仪等进行各种档案信息的收集整理，进一步构建医院档案局域网服务平台。医院在保障患者信息隐私的基础上，打破传统的档案管理理念及管理模式。医院应当对档案管理人员进行科学的、系统的档案资源管理培训，不断更新员工档案管理观念，使其具备良好的档案管理素质和职业道德，积极参与到医院长期发展建设当中。

为了对医院档案管理实现更好的管理，提高档案的利用率，我们可将收集的档案信息总结归纳为以下两类：以原始手段所形成的所有纸质档案，它主要由医院日常的照片档案、文书档案和认识档案，具有法律效力的司法签订档案、病历档案以及数据精确的专业性财务档案、药品目录档案和设备档案、新型农村合作医疗档案、新近纳入档案管理内容的医疗保险；以现代化设备为依托产生的各种高新成果档案，如病理切片档案、科研档案、实物档案、X光胶片档案以及利用各种现代化设备所形成的电子档案。

5.利用现代化手段进行的档案资料收集、整理

完全遵循及时、齐全和完整的档案收集和整理原则，以保证档案信息的灵敏和收集渠道的畅通。档案收集一定灵活运用平时收集、定期收集、年终汇总收集的方法。根据档案类型对其进行分类整理，并创建资料目录，提高档案搜索的便利性。信息技术加快了医院档案管理的建设，但医院管理人员还应配备更多专业化高科技人才，进行档案资料的收录整理，创建无纸化医院档案管理环境，逐步完善档案信息化建设。