新医疗改革发展概况与发展方向

■文/周旭

新医疗改革发展概况与发展方向

■文/周旭

新型医疗改革近年来备受关注，本文以新医改率先试点推行，如今走在前列的湖北省宜昌市部分县市的医改状况为例，从而系统地探寻什么是医改，医改改什么，为什么要医改，医改在现实推行中存在的种种问题及针对这些问题的思考与解决之道等问题。

医疗卫生 新医改 基本药物制度 问题 解决方法

医疗卫生，实际上分为两个职能，一个是治病，一个是防病，侧重点不同。防病随着我们经济发展水平提高越来越受到重视，国家也在提高关注度，老百姓自己也更加重视，所以医疗卫生保障的关口前移，健康意识增强，由过去的有了病才治到现在的没病也要积极防病，医改原则即由过去的治病为主导向现在的治病与防病并重趋势发展。防病就是公共卫生（比如艾滋病的母婴传播过程的防治措施），治病即医疗服务。

一、我国新型医疗改革的主要内容

“医改”全称为深化医药卫生体制改革。其含义有：第一是体制改革，不是浅层面、“头痛医头，脚痛医脚”的改革，而是体制机制的深层次改革；第二是医药卫生体制，在过去我们强调的是“医疗卫生”，而现在转变为“医药”，即改革既要改医，也要改药，“药”就是卫生流通领域等细节问题，医药卫生体制改革是既讲医疗卫生，又讲药物，包括其生产、流通、到销售的总过程；第三是“深化”，在过去存在改革的基础上进一步深化改革。我们目前的医疗卫生保障体系是三张网，覆盖了全国十三亿多城乡居民——新型农村合作医疗基金、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险。

二、为什么要在中国开展医改

综合中国各县市全面开展医改的原因，笔者将其分为五个方面。

第一，缓解看病难看病贵的问题。在基层目前这个问题还不是很明显，越往上越明显。第二，应对环境变化，人口变化的情况。如城镇化，工业化这些因素带来的身体变化，城镇化带来的生活节奏加快，带来焦虑，导致精神层面患疾病比如抑郁症，包括失眠、焦虑、烦躁不安等的可能性加大，生活节奏加快之后带来的影响包括工业化带来的环境污染、水污染、空气污染，再加上人口老龄化结构的加快，也给我们的医疗卫生带来新的挑战，除此之外还包括生存结构的恶化，抗菌药物的滥用，医保政策的刺激。中国这样一个发展中国家，生活水平达不到我们全覆盖，提高保障水平的现阶段经济承受能力。以美国为例，美国有三亿多人，但是有四千七百万人没有医保，而我们十三亿人的参保率达到99%以上，这就说明任何一项医保政策的出台必须与积极发展相适应，“有多少钱办多少事”，不能为了政策的利益，换取民心一味的自不量力，刺激不必要的医疗卫生需求，就笔者了解到当阳的一个相关例子来说，从2012年开始乡镇卫生院对老百姓住院交100元住院门槛费，之后住院的花费均由当地财政拨款承担，报销比例达到100%，为全湖北首例，但后来出现一系列问题，新农合基金有风险，另外还刺激了老百姓的无用无序需求。典型事例有当地有农户每到农忙时节，子女负担100元让家里老人去医院住，其原因在于其住宿环境好，有医生护士照看，得了什么病或者腰腿痛，感冒等都能得到治疗，等到农忙结束再回家，相当于阶段性养老，还有福利院养老院收养的五保户老人，将其放入医院，从住院到出院只用100元，由此刺激无效的医疗需求，占用了有限的医疗卫生资源，所以说此种医保政策，国家处于政治的考虑，就要求在这些方面换取民心，要让老百姓感谢政府，让政府得民心，其实是与目前的经济发展水平不相符合的，英国是最典型的例子，英国的医疗卫生是全免费的，包括去旅游的人，导致其福利性的医疗卫生难以为继，这种情况也给我们敲醒了一个警钟。除此之外，之前的医疗卫生市场上没有了老百姓的监督机制，医生和患者形成了一个利益共同体，对新农合、医保的资金滥用，极大的浪费了我们的医疗卫生资源，这是目前国家层面的导向问题，亟需改进；第三，目前公立医院占绝对份额的现有医疗卫生资源供给的总量不足，结构不合理，效率低下，人们就医常识和习惯引起的病源流向不合理，进一步加剧了医疗卫生供需矛盾，“小病大养”，对基层医疗机构的服务能力不相信，导致病源的不合理流动，病源上浮，这就导致大医院看病难看病贵的问题；第四，医改是为了从体制机制上解决卫生领域长期存在的深层次矛盾，推动医药卫生事业健康发展，但目前从我们投入的体制机制方面尚且不能保障其公益性，医院和医生都或多或少的利用市场性获取利益，这就是医生拿回扣，收受红包，医药供销领域的一些潜规则现象出现的根本原因，公益性和市场性没有分开，并不是个别医生医疗机构存在的问题，是体制机制的问题，是深层次的矛盾，加上目前供需严重不足，资源供不应求，更加加剧了此矛盾；第五，为了逐步建立符合我国国情的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务目标，不断提高人民健康水平的内在需求。

三、现实医改推行中存在的诸多问题

医改给人民生活带来便利的同时，其推行中也存在诸多问题。总结当阳、长阳医改的经验，核心问题之一就在于资金的供给方式和管理方法，事实上医改难度在于需求的无限性与资源有限性之间的矛盾。一些发达国家把三方定位为需方（病人），供方（医院），管理方（政府部门），国家投钱给老百姓看病这是职责，但是把老百姓看病这个钱让给地方投，比如说美国，它就用这个钱补供方，给医院，把享受医保制度的这些人都放入定点医院里看病，把钱给这些医院，病人无需付费，而这种方式的弊端就是为病人提供的服务不足，经常感冒一周得不到适时用药；还有一种情况，医保部门把钱发给需方，直接发给老百姓，这就称为购买服务，这种方式又会带来服务过度的问题，如过多的检查过分的用药。如何在这两种方式之间找到一个平衡点，并建立起有效的可行的联系也是现行的医改正在探索的内容；另一方面是医疗卫生资源的合理利用，即合理地检查、合理地用药，其中“合理”针对于每一个病人来说如何界定，比如感冒的症状，可能是几颗感冒药解决的问题，也有可能是高烧不退，大脑炎症等需要CT、核磁共振等，现在对于这样的病人作为医生该如何进行服务？这就指引到一个由医生掌握的医疗指针，怎样通过制度政策控制医生的动机成为一个新难题。具体而言，第一，国家层面的顶层设计不够科学，没有打破公立医院改革局限于内部圈子的思维定势，没有能够大胆提出把医院分为公立和民营的，公益的承担公益性，民营的承担市场性，这是世界上其他国家和地区有过成功先例的，比如说香港，就香港的医疗卫生体制而言，其公立医院环境不是最好，设备不是最优，医生素质不是最高，主要承担保基本的职能，有钱人大病，高科研都是在私立医院，作为定位布局的时候，作为看不起私立医院的患者，低收入者，可以选择公立医院的基本医疗，这也是现行医改存在的一个典型问题，没有准确定位公立医院的基本职能，没有把医疗卫生的需求通过细分通过不同的主体来满足其多元需求。这和租房政策是一样的，是低收入者，国家就保证其廉租房。如台湾，整个岛上有两千三百万人，全民健保普及率达到99%，有三万四千名医生，全台湾有五百一十五家医院，只有八十家公立医院，占15.5%，十三万张病床中间公立医院只有两万四千张，占18.3%，也就是说其八十家公立医院和两千四万张病床的服务对象就是基本医疗，中高端的就由民营医院来承担；第二，老百姓的期望值太高。都认为看病不出钱才是好的，而中央为了政治目的要求社会发展方面所力不能及的事情，“中国在经济发展方面的确是令人瞩目的，但是社会发展是远远滞后的，比巴西都不如，巴西的经济发展和社会发展是基本同步的，而我们的经济发展远远高于我们的社会发展，这是因为我们的政治体制过分追求GDP，没有真正把民生放在第一位，名义上喊得很凶，导致老百姓期望值过高，而现阶段的部门，医疗机构无法满足，所以老百姓的怨气加之于医疗卫生机构之上。医患纠纷深层次的原因并不是医生和患者之间存在矛盾，医生和患者共同的敌人是病魔，出现恶性医患纠纷的原因正是因为老百姓的期望值过高，总认为百姓就医理所应当少出钱，不出钱。其次，他们认为，既然进了医院，就如同进了保险箱，所有的病症都应当得到解决，而不能出现一丝一毫的差错，由此产生心理期望值与就医现状的强烈落差，导致医患纠纷的大量出现；第三，医改的内生动力不足。现行医改都是医疗卫生体制自身的改革，是为“卫生系统革自己的命”，既然如此，医改对自身要求医改的内生动力就不足，以村卫生室的基本药物制度为例，虽然匡算了实行基本药物制度以后利润由财政补偿，这就带来几个问题，首先，财政补偿是否合理，是否公平，这都很难界定，加上过去的村医主要靠卖药品来换取收入，现在基本药物销售受到框定，调动不了其积极性，公立医院，乡镇卫生院也是如此，其能力在萎缩，积极性在滑坡，原因都是没有内生动力，尤其是在医疗卫生服务商上每个环节都有其既得利益者；第四，医改的外部环境氛围不浓，从目前来看我们所有的医改工作外部环境都不是很具备，比方说医改的牵头单位——国家发改委，在医改贯彻过程中实际上就是一个上传下达的机构，具体得医改方案都是基层自己拿主意，微观层面而言，医改都是体制机制，卫生局等自己动手，社会反应氛围不是很浓。

四、总结

从如何开展医改的角度上看，第一，国家宏观层面上，2009年元月，国务院就出台了新的医改方案，根据新的医改方案，确立了近期及远期的工作目标；第二，把近期的工作目标和具体的原则性要求提出之后，在全国确立了311个试点县市，根据各自的情况开展试点，试点没有统一要求，但原则要求是“保基本，强基层，建机制”，所谓“保基本”就是新医改对医疗卫生单位的基本定位职责要求，要保障基本的医疗需求，如基本药物制度的渐进式完善。“强基层”就是通过国家的层面来加大对基本医疗机构的政策性，资金上项目上的投入，保障其公益性，而对强基层的一般理解就是建医院，买设备等，其实在这之外更需要的还是在内在运行上强化基层公益性目标，从深层次而言，强基层的内涵除了供给设备和项目建新的医院，病房，建新的住院部，保障人员工资，而更深层次的原因是要求通过这些东西创造良好的外部环境，以加强内部环境建设，体现其公益性，这才是“强基层”；“建机制”即建立一个长效的机制以供其长期发展。围绕这个目标，新医改311个试点县市都在各自探讨。在时间安排上，远期目标是在2012-2020年，完善四大体系：保障体系、医疗服务体系、公共卫生服务体系、药品配送服务体系。通过宏观层面之后由各试点县市由各省自己确立医改重点，及时总结推广一些成熟的改革措施，如调研地现今采取的医疗卫生信息化建设制度、居民健康一卡通制度等等。微观层面上来看，各试点县市有不同的具体措施。如外出务工者就业地参保、公立医院改革中的取消药品价格加成政策等等。

从医改将来的发展方向上看，各试点县市都有其顾虑和各自的发展思路，至于是否继续往前走，取决于国家的政策与规定动作，目前处于一个等待与观望的时期，当然，等待观望的基础在于各自试点单位改革措施的继续贯彻，当前几千多个试点县市各自的试点措施，从宏观上看，如果失败，则能为后人探出一条路，从微观上看，如若失败，政策措施出了偏差，对于地方医疗卫生保障的危害是无法衡量，无法试验的。

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（作者单位：武汉大学政治与公共管理学院）